5月24日，湖南省永興縣應急管理局發(fā)布了馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故調(diào)查報告。2021年9月11日，湖南永興縣馬田鎮(zhèn)曾發(fā)生氫氣爆炸事故造成1人死亡、1人受輕微傷，經(jīng)調(diào)查認定，馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸事故是一起因個人私自制作氫氣導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
原文如下：

馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故調(diào)查報告
2021年9月11日，馬田鎮(zhèn)新市場步行街一門面前發(fā)生一起爆炸事故，造成1人死亡，1人受輕微傷，直接經(jīng)濟損失約93萬元。市安委辦對該起事故的查處實行掛牌督辦。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)要求，永興縣人民政府依法成立馬田鎮(zhèn)氫氣爆炸一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由縣人民政府副縣長李和任顧問，縣政府辦四級調(diào)研員張愛國任組長，縣應急管理局黨委書記賀文忠任常務副組長，成員由馬田鎮(zhèn)政府、縣公安局、縣應急管理局、縣市場監(jiān)督管理局、縣城管和綜合執(zhí)法局、縣總工會等部門派員組成，同時邀請縣檢察院參與事故調(diào)查，委托廣東勞安職業(yè)安全事務有限公司進行技術(shù)分析。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，依法按程序?qū)κ鹿蔬M行了調(diào)查，通過技術(shù)認定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、人員傷亡情況、事故原因及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、事故基本情況  
（一）事故相關人員情況
1.彭某某，男，漢族，45歲，初中文化，已婚，身份證號碼：432522********159，籍貫屬湖南省雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)洪福村沖里村民小組，長期居住在永興縣馬田鎮(zhèn)步行街，與妻子謝某在永興縣馬田鎮(zhèn)步行街共同經(jīng)營永興縣馬田鎮(zhèn)俊強秤店（統(tǒng)一社會信用代碼：92431023MA4RB03F0G,經(jīng)營范圍：秤制作加工和零售，登記經(jīng)營者：彭某強）。
事故發(fā)生后，彭某強因涉嫌過失致人死亡，經(jīng)永興縣人民檢察院批準，已被永興縣公安局依法逮捕【逮捕證號：永公（馬）捕字〔2021〕0323號】。
2.謝某，女，漢族，43歲，小學文化，彭某強妻子，身份證號碼：432522********422，籍貫屬湖南省雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)洪福村沖里村民小組。2021年7月4日注冊了永興縣馬田鎮(zhèn)平價煙酒商行，登記地址為馬田鎮(zhèn)步行街3號門面，統(tǒng)一社會信用代碼：92431023MA4TGX1R5R，至事故發(fā)生時一直未營業(yè)。
3.劉某某,男,漢族,51歲,已婚，身份證號碼：432823********014，籍貫屬永興縣便江街道辦事處人民路社區(qū)步行二街12號，家庭住址為永興縣馬田鎮(zhèn)步行街，在步行街經(jīng)營一家鋁合金門窗店。在此次爆炸事故中，被爆炸產(chǎn)生的鐵片擊中頭部死亡【永公物鑒（法?。┳帧?021〕10號】。
4.劉某某，女，漢族，43歲，大專文化，身份證號碼432823********122，籍貫屬永興縣馬田鎮(zhèn)一居委會，家庭住址為永興縣馬田鎮(zhèn)新市場長沙銀行，永興縣馬田鎮(zhèn)人民政府工作人員。事故發(fā)生時路過事故地點附近，造成雙耳震蕩輕微傷。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年9月11日下午，彭某強將利用液化石油氣鋼瓶私自改造用于制取氫氣的容器（以下簡稱：制氫罐）放到其租賃的店鋪前制作氫氣，彭俊強在往制氫罐內(nèi)加入硅鐵粉、氫氧化鈉和水后，蓋好了加裝的瓶帽進行密封，返回門面內(nèi)廁所接水管，準備用冷水澆灌煤氣罐進行降溫，18時20分許，正在制取氫氣的制氫罐突然發(fā)生爆炸。
（三）應急處置情況
事故發(fā)生后，彭某強的妻子謝某立即撥打了120急救電話，過路群眾撥打了110報警電話，隨后謝某撥打了110報警電話。
110指揮中心接警后，立即將警情推送到馬田鎮(zhèn)政府。
馬田鎮(zhèn)政府接到警情后，鎮(zhèn)長曹科立即帶領相關人員趕到現(xiàn)場開展應急處置工作，對死者家屬進行安撫，疏散周邊車輛及人員，防止次生衍生事故的發(fā)生。
120急救中心接警后，立即從縣第二人民醫(yī)院派出120急救車和醫(yī)護人員趕到事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員確認，遇難人員劉某某已無生命體征。
縣公安局刑偵大隊、馬田派出所接警后，立即趕到事故現(xiàn)場，控制涉案嫌疑人，保護事故現(xiàn)場并對現(xiàn)場進行勘查取證，在事故現(xiàn)場設置安全警戒區(qū)，疏散周邊車輛及人員，維護現(xiàn)場秩序，尋找目擊證人和知情人了解情況。
事故發(fā)生后，馬田鎮(zhèn)政府向縣應急指揮中心報告了事故情況，縣應急管理局、縣市場監(jiān)督管理局等部門接到事故信息后，立即組織相關人員趕赴現(xiàn)場指導協(xié)助應急處置工作?？h應急管理局向縣委縣政府及市應急管理局報告了事故情況。
二、事故現(xiàn)場勘查情況

爆炸事故地理位置圖
事故地點位于永興縣馬田鎮(zhèn)步行街，該步行街為南北走向，南端接107國道，北端接和平路，兩端為坡道，步行街與107國道存在3米左右落差，步行街寬7米，街邊人行道寬1.4米，門面前走廊寬1.4米，中間為車行道。彭俊強在該步行街共租有3個門面，分別是步行街中段西側(cè)同一棟樓房底層南往北第1、3、4間門面（以下分別簡稱1、3、4號門面），門面上部為五層居民樓。1號門面用于經(jīng)營秤店；3號門面用于堆放雜物；4號門面用于放置制氫設備、原料及氣球等物品。
4號門面寬3米，未懸掛任何招牌，門面北側(cè)隔壁為受害者劉四川的門面，西側(cè)為惠民超市，東側(cè)臨街。爆炸現(xiàn)場位于4號門面前人行道上，人行道上植有一顆直徑約30CM的樹木，樹木東邊地面有一個爆炸后破損變形的氣瓶殘體，經(jīng)確認為彭俊強用于制取氫氣的制氫罐，制氫罐高50cm，底部直徑23cm，厚度約0.2cm，樹的東側(cè)樹皮被爆炸產(chǎn)生的沖擊力破壞，4號門面北側(cè)隔壁門面前人行道上距離制氫罐430cm處有1具男尸，該男尸頭朝東側(cè)，尸體南側(cè)距離制氫罐300cm處擺放著一張椅子，距制氫罐240cm的車行道上一輛小型貨車車頭被破壞，一鐵片因爆炸飛濺嵌入3號門面卷閘門。爆炸產(chǎn)生的碎片飛至步行街南端坡道，距爆炸點52米處，爆炸現(xiàn)場20米范圍內(nèi)的建筑門窗玻璃因爆炸產(chǎn)生的沖擊波全部被震碎。

三、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）事故直接原因

彭某強在制氫作業(yè)過程中，未及時泄放純度不足的氫氣，致使制氫罐內(nèi)存在氫氣和空氣的爆炸性混合物，氫氣和空氣形成的爆炸性混合物遇足夠的能量發(fā)生化學爆炸，爆燃產(chǎn)生的大量氣體迅速膨脹，制氫罐內(nèi)壓力急劇上升突破制氫罐體承壓能力，導致制氫罐爆裂解體，爆炸產(chǎn)生的沖擊波及碎片導致了附近人員傷亡和周圍建筑物的破壞。

（二）事故間接原因

1.違法制造易燃易爆危險化學品。
我國對危險化學品生產(chǎn)實行安全生產(chǎn)許可制度，本案中彭俊強未經(jīng)許可非法制造氫氣，屬違法作業(yè)。
2.制氫罐存在嚴重安全隱患。
彭某強非法改造液化石油氣鋼瓶用于制作氫氣，改造后的制氫罐未經(jīng)檢測檢驗機構(gòu)檢驗合格便投入使用，且發(fā)生爆炸的制氫罐已有多年使用歷史，罐體長期受熱堿溶液腐蝕，使制氫罐承壓力下降。
3.生產(chǎn)設備及環(huán)境無任何安全防范措施。
經(jīng)調(diào)查，本案中爆炸的制氫罐無溫度計、減壓閥、壓力表、緊急泄壓裝置等任何安全附件，且彭某強將制氫地點選擇在無任何防護且經(jīng)常有人活動的街道旁。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸事故是一起因個人私自制作氫氣導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、安全管理情況

（一）當事人主體責任落實情況

氫氣（H2）是一種無色無味極易燃燒的氣體，混入一定比例空氣或氧氣遇火源時可引起爆炸，是國家明確的危險化學品，我國對危險化學品生產(chǎn)、儲存、使用、經(jīng)營及運輸實行許可制度。

彭某強無視法律法規(guī)，安全意識淡薄，利用他人口傳的方法，非法改造壓力容器（液化石油氣鋼瓶）自制生產(chǎn)設備，自行采購硅鐵粉、氫氧化鈉等原材料，長期非法制作氫氣用于充裝所售賣的兒童玩具氣球，且在制作氫氣時未采取任何安全措施，在常有人員流動的街道旁進行氫氣制作活動，導致發(fā)生爆炸事故，造成人員傷亡。

（二）政府部門監(jiān)管情況

1.馬田鎮(zhèn)人民政府。落實安全生產(chǎn)屬地管理責任，設有社會治安和應急管理辦公室、馬田鎮(zhèn)社會事務綜合服務中心負責安全生產(chǎn)工作。下發(fā)了《馬田鎮(zhèn)人民政府關于印發(fā)〈馬田鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“打非治違”三年行動工作方案〉的通知》（馬政發(fā)〔2021〕26號）、《馬田鎮(zhèn)人民政府關于印發(fā)〈2021年馬田鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“打非治違”宣傳工作方案〉的通知》（馬政發(fā)〔2021〕35號）、《馬田鎮(zhèn)人民政府關于印發(fā)〈馬田鎮(zhèn)“多合一”場所消防安全專項整治方案〉的通知》（馬政發(fā)〔2021〕45號）、《馬田鎮(zhèn)人民政府辦公室關于印發(fā)〈馬田鎮(zhèn)危險化學品安全綜合治理實施方案〉的通知》（馬政發(fā)〔2021〕33號）等多個相關文件；定期召開了安全生產(chǎn)會議，研究部署安全生產(chǎn)工作；落實了黨政領導帶隊檢查安全生產(chǎn)工作制度，常態(tài)化開展安全生產(chǎn)檢查工作，針對排查檢查出的安全隱患督促落實了整改措施。
馬田鎮(zhèn)政府在部署安全生產(chǎn)工作時，雖把工作安排到了村、社區(qū)，但是沒有理清鎮(zhèn)、村兩級職責分工；駐老馬田村社區(qū)干部曾翠英對社區(qū)安全生產(chǎn)工作開展情況未跟蹤督促；工作人員在巡查檢查中不深入，對關閉的門店等場所未深入檢查，造成安全隱患排查形成盲區(qū)和死角，且在此次事故發(fā)生前，未接到任何關于彭俊強非法制作氫氣的舉報，造成彭俊強多年以來的違法行為沒有得到制止和打擊。
2.馬田鎮(zhèn)老馬田村社區(qū)。該社區(qū)共有工作人員4名，總支書張麗紅負責社區(qū)全盤工作，總支委員兼綜治主任李俊鵬負責安全生產(chǎn)工作。事故發(fā)生地步行街位于馬田鎮(zhèn)老馬田村社區(qū)范圍，該步行街人口結(jié)構(gòu)復雜，俗稱“插花地”，近年社區(qū)干部未對該區(qū)域進行過全面梳理，對該區(qū)域情況掌握不全面。未按要求針對鎮(zhèn)政府下發(fā)安全生產(chǎn)“打非治違”三年行動工作方案等制定本社區(qū)工作方案，安全巡查檢查不深入、不全面，多年來未發(fā)現(xiàn)彭某強違法行為。
3.縣市場監(jiān)督管理局。成立了以局長為組長、其他局領導為副組長、局屬各部門負責人為成員的安全生產(chǎn)工作領導小組，印發(fā)了《市場監(jiān)管領域安全生產(chǎn)“打非治違”三年行動工作方案》（永市監(jiān)字〔2021〕22號）、《開展查處“多合一”場所無照經(jīng)營行為專項整治方案》（永市監(jiān)字〔2021〕56號）、《永興縣液化石油氣瓶安全專項整治實施方案》（永市監(jiān)字〔2020〕80號）、《永興縣特種設備安全風險隱患排查大整改大督查行動實施方案》（永市監(jiān)字〔2021〕49號）等多個相關文件，落實了黨政領導帶隊檢查安全生產(chǎn)工作制度。2021年以來，排查出246處安全隱患，全部督促整改到位，下達了多份監(jiān)察指令，對多家充氣站的違法行為進行了立案查處，強制報廢氣瓶156只，關閉充氣站1家。
縣市場監(jiān)管局負責特種設備安全生產(chǎn)專業(yè)委員會辦公室日常工作，印發(fā)了《永興縣工業(yè)氣瓶安全聯(lián)合整治工作方案》（特設安專委辦發(fā)〔2021〕7號），并根據(jù)方案安排牽頭組織開展了專項整治行動。
在事故發(fā)生前，縣市場監(jiān)管局未接到任何關于彭俊強非法改造液化石油氣鋼瓶及非法制作氫氣的舉報，在日常檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)彭某強違法行為。
4.縣應急管理局。設有危險化學品和煙花爆竹安全監(jiān)督管理股具體負責日常安全監(jiān)管工作，印發(fā)了《永興縣應急管理局安全風險隱患“大排查大管控大整治”行動工作方案》（永應急發(fā)〔2020〕46號）等相關文件，落實了黨政領導帶隊檢查安全生產(chǎn)工作制度，對危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營和相關使用企業(yè)開展常態(tài)化安全生產(chǎn)檢查，針對排查檢查出的安全隱患督促落實了整改措施。2021年以來，共開展相關執(zhí)法檢查272余次、檢查企業(yè)318家次，發(fā)現(xiàn)和督促落實整改安全隱患 432條，下達執(zhí)法文書 232余份，立案13起，行政處罰16.9萬元，責令停業(yè)整頓企業(yè)4家。
承擔危險化學品安全生產(chǎn)專業(yè)委員會辦公室日常工作，印發(fā)了《永興縣2021年危險化學品安全生產(chǎn)專項整治集中攻堅工作方案》（永危專發(fā)〔2021〕1號）、《永興縣危險化學品安全生產(chǎn)隱患大排查大整改大督查工作方案》（永危專辦法〔2021〕2號）等相關文件，專項檢查開展以來，共檢查企業(yè)63 家，發(fā)現(xiàn)和督促落實整改安全隱患72條，立案查處企業(yè)1家，行政處罰1.1萬元。
在事故發(fā)生前，縣應急管理局未接到任何關于彭俊強非法制作氫氣的舉報，在日常檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)彭俊強違法行為。
五、對事故責任人員及相關單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.彭某某，男，漢族，45歲，初中文化，已婚，身份證號碼432522********159，非法改造液化石油氣鋼瓶并使用，非法生產(chǎn)危險化學品發(fā)生爆炸事故，導致他人死亡，對馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。建議檢察機關對彭某強違法行為向法院提起訴訟，追究其刑事責任。

（二）建議公安機關立案調(diào)查的人員

2.謝某，女，漢族，43歲，小學文化，彭俊強妻子，身份證號碼432522********422，多次協(xié)助彭某強非法生產(chǎn)危險化學品，涉嫌違反《中華人民共和國治安管理條例》第二十條2目，建議公安機關對其進行立案調(diào)查。

（三）建議給予問責的人員

3.易永剛，男，漢族，46歲，中共黨員，大學本科文化，中共馬田鎮(zhèn)黨委委員，宣傳委員，武裝部長，分管安全生產(chǎn)工作，對馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故負有主要領導責任。由縣紀委給予批評教育問責處理。
4.陳鑫，男，漢族，33歲，大學本科文化，中共馬田鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管城建、國土規(guī)劃和特種設備及建筑施工的安全生產(chǎn)工作，駐社區(qū)領導，對老馬田社區(qū)落實安全生產(chǎn)工作督促、管理不力，以及對安全隱患全面排查不到位情況負有主要領導責任和直接責任，由縣紀委給予誡勉問責處理。
5.鄧成軍，男，漢族，40歲，中共黨員，大專文化，縣市場監(jiān)管局馬田中心所所長，監(jiān)督管理不到位，對馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。由縣市場監(jiān)管局給予書面檢查問責處理。
6.王崇斌，男，漢族，40歲，中共黨員，大專文化，縣應急管理局?；晒砷L，監(jiān)督管理不到位，對馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。由縣應急管理局給予書面檢查問責處理。
7.張麗紅,女，漢族，41歲，中共黨員，大專文化，中共馬田鎮(zhèn)老馬田社區(qū)總支部書記，負責老馬田社區(qū)全盤工作。對本社區(qū)安全生產(chǎn)工作督促、開展摸排檢查不到位，對馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任，由馬田鎮(zhèn)黨委給予書面檢查問責處理。
8.曾翠英,女，漢族，48歲，中共黨員，大學文化，馬田鎮(zhèn)政府駐村專干，馬田鎮(zhèn)政府駐老馬田村社區(qū)干部。對本社區(qū)安全生產(chǎn)工作督促、開展摸排檢查不到位，對馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任，由馬田鎮(zhèn)黨委給予書面檢查問責處理。
9.李俊鵬,男，漢族，34歲，中共黨員，大專文化，中共馬田鎮(zhèn)老馬田社區(qū)總支部委員、綜治主任，具體負責老馬田社區(qū)安全生產(chǎn)日常工作。對社區(qū)安全隱患摸排不到位，對馬田鎮(zhèn)“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。由馬田鎮(zhèn)黨委給予書面檢查問責處理。

（四）其他處理建議

1.由縣政府分管安全生產(chǎn)的領導對縣市場監(jiān)管局、縣應急局主要負責人和馬田鎮(zhèn)黨委、政府主要負責人進行約談;
2.責令馬田鎮(zhèn)黨委、政府向縣委、縣政府作出書面檢討;
六、事故防范和整改措施建議
馬田鎮(zhèn)“9.11” 氫氣爆炸事故是一起個人私自制作氫氣引發(fā)的事故，教訓深刻，事故的發(fā)生為我們敲響了安全警鐘，為深刻吸取事故教訓，杜絕類似事故的發(fā)生，提出如下建議。
（一）立即組織開展專項整治行動
建議立即在全縣范圍內(nèi)開展專項整治行動，對全縣市面上銷售的氣球玩具及安設的大型廣告氣球、殯葬活動裝飾氣球等進行全面摸排，查清填充氣體種類，以此為線索，深挖氣體來源，嚴厲打擊非法制造、儲存易燃易爆物品等違法行為，確保同類事故不再發(fā)生。
（二）進一步加強安全宣傳教育
近年來，不法商販為追求利益，不選擇安全的惰性氣體，而是非法自制氫氣充裝氣球，發(fā)生過不少因氫氣球玩具爆炸或燃燒造成的傷人事件，也發(fā)生過多起自制氫氣造成人員受傷或死亡的案例，對社會帶來了嚴重的安全隱患。但由來已久的“氫氣球”稱謂使得普遍認為氣球充填氫氣是再正常不過的事情，使得民眾對氫氣的危險性認識不夠。為了防范同類事故，在打擊類似違法行為的同時，還應當加強對民眾安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和安全知識的宣傳教育，自覺抵制氫氣球玩具，讓氫氣球玩具自然退出市場；通過宣傳，讓民眾對自制氫氣的設備、過程及危害性有一定的了解，通過報警電話、安全生產(chǎn)有獎舉報平臺等，共同發(fā)現(xiàn)和掃除隱藏在陰暗中的違法行為，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。
（三）進一步深入開展打非治違行動
本案中當事人多年自制氫氣充填氣球進行售賣，卻一直未被發(fā)現(xiàn)和處理，充分說明了當?shù)卣跋嚓P部門在打非治違工作中還存在死角和盲區(qū)，針對暴露出的問題，各級各部門應當舉一反三，持續(xù)深入開展打非治違行動，在緊盯重點風險領域安全管理的同時，加強隱患排查力度和深度，對于一些“看似合理”“普遍存在”的行為和現(xiàn)象不能放松警惕，對于一些常年關閉的廠區(qū)、倉庫等場所不能放棄檢查，做到全方位掃清死角，確保打非治違工作取得實效。
附件：1.事故傷亡人員名單2.事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表