近日，記者了解到，寧夏某100MW光伏項(xiàng)目“3.16”人身傷害事件調(diào)查報(bào)告出爐。

該項(xiàng)目造成人身傷害事故的原因，經(jīng)初步分析，事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員擅自擴(kuò)大工作范圍，進(jìn)入帶電區(qū)域作業(yè)，且未采取防護(hù)措施，誤碰帶電設(shè)備，造成電弧灼傷。次要原因?yàn)閳?chǎng)站安排的現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人和工作監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，工作組織不力，作業(yè)管控能力不足，“三講一落實(shí)”、安全措施執(zhí)行不到位。

調(diào)查報(bào)告全文如下：

一、工程概況

寧夏某某100MW光伏復(fù)合發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)容量100MW（直流側(cè)120MWp）。選用某企業(yè)440Wp/445Wp/450Wp單晶雙玻雙面光伏組件，選用某企業(yè)單臺(tái)容量為3125kVA箱逆變一體機(jī)，共32個(gè)方陣。新建1座110kV升壓站，配套建設(shè)1回110kV送出線路，接入某330kV變電站110kV側(cè)。

項(xiàng)目于2020年7月獲得某某發(fā)改委核準(zhǔn)備案，2020年8月取得集團(tuán)公司開工的批復(fù)，于2020年9月15日現(xiàn)場(chǎng)正式開工建設(shè)。由某某公司采用EPC工程總承包，12月17日升壓站倒送電成功。

二、事件經(jīng)過

2021年3月16日，某某站100MW光伏電站處理基建尾工，進(jìn)行設(shè)備安全標(biāo)識(shí)牌安裝工作。安裝某某氣設(shè)備有限公司，工作負(fù)責(zé)人由本場(chǎng)站王某某（男，25歲）擔(dān)任，工作班成員為本場(chǎng)站李元某（男，26歲）及安裝單位席小某（男，37歲）、席永某（男，66歲）、郝三某（傷者，男33歲，身高1.71米）。

08時(shí)20分，開始辦理電氣第二種工作票“對(duì)某某光伏110KV升壓站設(shè)備粘貼標(biāo)識(shí)牌”(票號(hào)：XTYG22103009，見附件),09時(shí)10分許可開工。

09時(shí)25分左右，工作班成員到達(dá)光伏電站升壓站，對(duì)安全標(biāo)示牌進(jìn)行分類整理過程中，發(fā)現(xiàn)SVG設(shè)備的部分流向標(biāo)識(shí)未粘貼，在王某某與席小某交代工作過程中，李元某與郝三某未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人同意，擅自進(jìn)入未停電的SVG功率艙粘貼流向標(biāo)識(shí)。

09時(shí)58分，SVG功率柜突然動(dòng)作跳停，李元某從SVG功率艙跑出來(lái)并向工作負(fù)責(zé)人匯報(bào)“郝三某因手拿抹布誤碰設(shè)備導(dǎo)致觸電”。王某某與李元某立即到升壓站控制艙確認(rèn)SVG 317開關(guān)已跳閘，SVG已停電。倆人隨即到SVG功率艙呼喊郝三某出來(lái)，當(dāng)時(shí)郝三某意識(shí)清醒，自行從SVG功率艙出來(lái)，右手有灼傷痕跡?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即電話匯報(bào)場(chǎng)站長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)情況，場(chǎng)站長(zhǎng)下令立即檢查人員傷勢(shì)、并啟動(dòng)《人身觸電應(yīng)急預(yù)案》，同時(shí)撥打某某開發(fā)區(qū)120急救電話。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，SVG設(shè)備艙中間過道為0.8米寬，觸電位置距離預(yù)制艙東側(cè)墻壁處的主回路水管約1.6米，右手臂觸電位置在SVG A相功率模塊A1、A2模塊處離地約0.6米。
圖1 腳部對(duì)地放電點(diǎn)
圖2 設(shè)備對(duì)右手部放電點(diǎn)

三、應(yīng)急處置情況

10時(shí)18分，場(chǎng)站長(zhǎng)到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，查看現(xiàn)場(chǎng)情況及人員傷勢(shì)，并與傷員進(jìn)行溝通穩(wěn)定情緒；

10時(shí)33分，場(chǎng)站長(zhǎng)向新能源事業(yè)部生產(chǎn)副總匯報(bào)。新能源事業(yè)部立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，總經(jīng)理向分公司進(jìn)行匯報(bào)，帶領(lǐng)安監(jiān)部負(fù)責(zé)人趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)；分公司生產(chǎn)副總、新能源事業(yè)部生產(chǎn)副總以及相關(guān)人員趕赴醫(yī)院。

10時(shí)56分，某某開發(fā)區(qū)120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

11時(shí)53分，將傷者送到醫(yī)院進(jìn)行檢查，初步檢查傷者身體體征正常，無(wú)活動(dòng)障礙，語(yǔ)言表達(dá)正常；雙腳大腳指部位有輕微灼傷，雙腿可自主活動(dòng)；右小臂和右手有灼傷痕跡，右胳膊可活動(dòng)；心電圖診斷結(jié)果正常。由于醫(yī)院無(wú)燒傷科門診，安排轉(zhuǎn)至某某醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院進(jìn)一步診斷。

14時(shí)18分，到達(dá)某某醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院燒傷科并辦理住院手續(xù)，目前等待檢查結(jié)果。

四、原因分析

（一）經(jīng)初步分析，事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員擅自擴(kuò)大工作范圍，進(jìn)入帶電區(qū)域作業(yè)，且未采取防護(hù)措施，誤碰帶電設(shè)備，造成電弧灼傷。次要原因?yàn)閳?chǎng)站安排的現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人和工作監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，工作組織不力，作業(yè)管控能力不足，“三講一落實(shí)”、安全措施執(zhí)行不到位。

（二）光伏電站SVG317開關(guān)跳閘分析

03月16日09時(shí)58分，作業(yè)人員郝三某在SVG功率艙轉(zhuǎn)身時(shí)，右手中的濕抹布進(jìn)入A1、A2功率模塊縫隙，與距地面約0.5米的690V功率模塊導(dǎo)線安全距離不夠，母線瞬間弧光放電，通過濕抹布對(duì)郝某右手放電，因郝某未穿絕緣鞋，導(dǎo)致雙腳大腳指灼傷。

圖3 SVG電氣接線圖
圖4 功率模塊放電部位外部
圖5 功率模塊放電部位內(nèi)部

03月16日09時(shí)58分15秒608毫秒，某某光伏電站綜自系統(tǒng)報(bào)“1#無(wú)功補(bǔ)償SVG保護(hù)測(cè)控PCS-9611C_317斷路器分閘”，09時(shí)58分28秒068毫秒“明陽(yáng)SVG317-S充電開關(guān)輔助觸點(diǎn)分閘”，如圖6、圖7所示：

圖6 1號(hào)無(wú)功補(bǔ)償SVG保護(hù)測(cè)控PCS-9611C_317斷路器分閘

圖7 明陽(yáng)SVG37-S充電開關(guān)輔助觸點(diǎn)分閘

調(diào)取317無(wú)功補(bǔ)償裝置報(bào)警信息，2021年03月16日09時(shí)58分15秒811毫秒，保護(hù)裝置“跳位”信號(hào)觸發(fā)；同時(shí)無(wú)功補(bǔ)償裝置報(bào)“A1#直流欠壓故障”。

經(jīng)分析，SVG無(wú)功補(bǔ)償器功率模塊接地后，電壓瞬時(shí)跌落，SVG控制器故障報(bào)警向SVG317開關(guān)保護(hù)發(fā)跳閘信號(hào)，導(dǎo)致SVG317開關(guān)動(dòng)作跳閘，具體報(bào)警信息如圖8所示：

圖8 SVG317保護(hù)裝置位置信號(hào)

2021年03月16日13時(shí)，值班人員向集控中心及調(diào)度申請(qǐng)光伏電站SVG由“熱備”轉(zhuǎn)“檢修”，同意后，場(chǎng)站人員于16時(shí)57分完成操作，設(shè)備停運(yùn)。

五、暴露的問題

1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理不到位。工作負(fù)責(zé)人不能有效掌控現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理情況，對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施掌握不清，對(duì)人員作業(yè)行為未做到全過程監(jiān)督，未及時(shí)制止作業(yè)人員嚴(yán)重違章、冒險(xiǎn)作業(yè)。工作監(jiān)護(hù)人工作時(shí)間短，缺乏安全意識(shí)，缺失基本的安全技能，未起到應(yīng)有的監(jiān)護(hù)作用。安全防護(hù)不到位，施工人員進(jìn)入升壓站未穿絕緣鞋。

2.安全生產(chǎn)組織不到位。班組安排工作組織不力，未充分考慮人員安全技術(shù)能力，所安排工作負(fù)責(zé)人和工作班成員未達(dá)到作業(yè)安全管控要求；場(chǎng)站對(duì)所轄外委項(xiàng)目安全管理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)外委單位入場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán)，反違章、工作票執(zhí)行監(jiān)督管理不嚴(yán)肅；生產(chǎn)管理部室對(duì)場(chǎng)站安全生產(chǎn)情況、現(xiàn)場(chǎng)工作未完全掌握，監(jiān)督管理職責(zé)未認(rèn)真履行。

3.“三講一落實(shí)”執(zhí)行不嚴(yán)格。落實(shí)集團(tuán)公司人身傷亡事故重點(diǎn)要求不認(rèn)真，工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，工作票工作范圍不清、安全措施不具體，未認(rèn)真執(zhí)行“一停、二想、三作業(yè)、四不干”規(guī)定，“三講一落實(shí)”未錄像，工作人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全措施底數(shù)不清，違規(guī)進(jìn)入SVG功率艙，帶電區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)。

4.外包管理不到位。員工安全警示教育不充分，未有效吸取近期事故教訓(xùn)，舉一反三開展自查整改不徹底、有死角；落實(shí)外包隊(duì)伍“六道關(guān)口”不嚴(yán)，外委人員安全教育、交底、資質(zhì)審查流于形式；外委單位無(wú)工程施工資質(zhì)、公司級(jí)安全教育未開展、三措兩案未審批，未達(dá)到開工條件即開展現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

5.集中整治工作不到位。安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)整治行動(dòng)開展不力。不能充分認(rèn)識(shí)到集團(tuán)公司開展此項(xiàng)活動(dòng)的意義和深層次含義，貫徹要求逐級(jí)衰減，現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)要求不夠迅速、打折扣。

六、整改措施

新能源事業(yè)部要進(jìn)一步樹立安全發(fā)展理念，充分認(rèn)清當(dāng)前嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢(shì)，深刻吸取此次事件教訓(xùn)，強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控，落實(shí)集團(tuán)公司安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)整治行動(dòng)要求以及集團(tuán)公司防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求，堅(jiān)決杜絕人身事故，確保安全生產(chǎn)局面穩(wěn)定。

1．迅速停工整頓。分公司立即責(zé)令新能源事業(yè)部所有基建項(xiàng)目尾工現(xiàn)場(chǎng)停工整頓，發(fā)布了《關(guān)于開展基建尾工安全檢查的緊急通知》，要求新能源事業(yè)部某某光伏項(xiàng)目、某某光伏項(xiàng)目、某某二期風(fēng)電項(xiàng)目所有基建尾工消缺工作全部暫停，已發(fā)出工作票全部收回，新能源事業(yè)部組織開展安全檢查工作。

2．強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。新能源事業(yè)部要進(jìn)一步落實(shí)基建項(xiàng)目尾工消缺的安全責(zé)任，明確遺留缺陷處理工作負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格三種人教育培訓(xùn)管理，重新下發(fā)基建尾工消缺三種人名單。

3. 強(qiáng)化外包管理。新能源事業(yè)部要重新梳理外委項(xiàng)目六道關(guān)口手續(xù)，嚴(yán)把外委隊(duì)伍管理，不符合條件的隊(duì)伍或人員立即清退。加強(qiáng)基建尾工消除業(yè)主帶班管理，選取有一定工作經(jīng)驗(yàn)、可辨識(shí)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的人員作為業(yè)主帶班人員。嚴(yán)格落實(shí)“一停二想三作業(yè)四不干”要求，加強(qiáng)兩票管理，嚴(yán)肅開展三講一落實(shí)，做好風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，加強(qiáng)作業(yè)管控。

4．深刻吸取教訓(xùn)。吸取某某“3.16”事件教訓(xùn)，結(jié)合近期事故，深刻反思安全生產(chǎn)管理存在的不足，舉一反三，嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)、認(rèn)真落實(shí)分公司生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)“十條禁令”，嚴(yán)肅安全生產(chǎn)工作紀(jì)律，加大違章檢查考核力度,持續(xù)提升全員安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，制定有效的預(yù)控措施，確保取得實(shí)效。

5.加強(qiáng)安全管控。認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)治理行動(dòng)要求，狠抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理，規(guī)范作業(yè)行為，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，嚴(yán)肅查處各類違章，嚴(yán)防違規(guī)作業(yè)、違章指揮，確保作業(yè)人員人身安全。

6.強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。進(jìn)一步提高全員安全意識(shí)和綜合素質(zhì)，特別是針對(duì)防范高處墜落、起重傷害、物體打擊、火災(zāi)、觸電等事故的安全培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。

7.加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)“黨政同責(zé)。一崗雙責(zé)”和“三個(gè)必須”工作要求，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)、制度落實(shí)、措施落實(shí)，層層演示各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任，落實(shí)作業(yè)審批和到場(chǎng)到位制，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)。

8.深化專項(xiàng)整治。為深刻吸取教訓(xùn)，深入推進(jìn)集團(tuán)公司安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)工作，確保工作取得實(shí)效，分公司決定延長(zhǎng)專項(xiàng)整治工作，為期六個(gè)月，為全面完成年度目標(biāo)任務(wù)提供堅(jiān)實(shí)的保證。