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2019 年11 月3 日，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司碧宗光伏電站（以下簡稱“碧宗光伏電站”）發(fā)生了一起嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致惡性誤操作事件?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：
一、事件經(jīng)過
11 月3 日11:29，曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員按照新設(shè)備投產(chǎn)申請（申請編號：曲靖供電局-新201910002065）開展35kV 丹碧招彩線新投操作。12:21，曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員告知碧宗光伏電站胡某某35kV 丹碧招彩線將帶電，不靠近線路側(cè)。碧宗光伏電站胡某某回復(fù)表示知曉。13:14，由220kV 丹鳳變對35kV 丹碧招彩線沖擊3 次正常。13:41，曲靖地調(diào)下令碧宗光伏電站胡某某，將35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用。13:45—13:49，碧宗光伏電站胡某某、何某某在操作“35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”過程中，371 斷路器手車卡澀，多次嘗試無法搖到位。13:50，碧宗光伏電站胡某某、何某某懷疑系35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)分閘不到位致手車閉鎖，于是在線路帶電的情況下，擅自打開五防鎖，并嘗試對35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)進(jìn)行分閘操作，在此過程中，合上了37167 接地開關(guān)，造成了線路跳閘。13:53，當(dāng)值調(diào)控員詢問碧宗光伏電站胡某某，是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù)現(xiàn)場操作371 斷路器卡澀，處冷備用狀態(tài)。當(dāng)值調(diào)控員要求現(xiàn)場暫停操作，告知其35kV 丹碧招彩線跳閘，并詢問現(xiàn)場設(shè)備有無異常，胡某某回復(fù)站內(nèi)設(shè)備無異常。19:32，碧宗光伏電站胡某某向曲靖地調(diào)匯報，35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)刀口有拉弧痕跡，慌稱系接地開關(guān)分閘不到位所致。當(dāng)值調(diào)控員質(zhì)疑如果由于接地開關(guān)分不到位導(dǎo)致短路，對線路充電時線路即應(yīng)該跳閘。當(dāng)值調(diào)控員查詢調(diào)度OCS 系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)碧宗光伏電站37167 接地開關(guān)有“合閘”及“分閘”信號，懷疑當(dāng)事人在操作碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器過程中誤合接地開關(guān)。
11 月4 日，曲靖地調(diào)組成現(xiàn)場調(diào)查組對碧宗光伏電站進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查過程中，胡某某、何某某拒不承認(rèn)操作過37167接地開關(guān)的事實，調(diào)查組要求調(diào)取監(jiān)控視頻回放，胡某某、何某某以箱變停電、UPS 拖垮為由，拒絕調(diào)取監(jiān)控視頻。直至調(diào)查組協(xié)調(diào)監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商臨時開通監(jiān)控后臺權(quán)限（因拖欠尾款，監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商凍結(jié)了現(xiàn)場監(jiān)控系統(tǒng)的賬號權(quán)限），查實371 斷路器及37167 接地開關(guān)變位信息，并對兩人單獨隔離談話后，何某某才不得不承認(rèn)誤操作的實情。
二、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報操作異常和故障信息，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開關(guān)的惡性誤操作事件，對系統(tǒng)造成三相短路沖擊，事后不如實反映現(xiàn)場情況，刻意隱瞞實情，延誤故障處理。上述行為違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理條例》第二十條，《中國南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》第4.2.2、4.2.11、4.11 條，《中國南方電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定》第3.14 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》（Q/CSG-YNPG212001-2018）第29、31、367、378 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》（Q/CSG-YNPG2120002-2018）第3.13 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度紀(jì)律管理實施細(xì)則（2016 年版）》（Q/CSG-YNPG212002-2016）第4.4、5.2.1.3 條，《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》
（Q/CSG-YNPG4.SP050201-2019）第353、357 條，《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》第7.12、15.4 等多項條款，系一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運行的違反調(diào)度紀(jì)律事件。
三、事件暴露的問題
（一）碧宗光伏電站調(diào)度紀(jì)律意識極為淡薄。不如實反映現(xiàn)場情況，事后刻意隱瞞實情，在曲靖地調(diào)開展現(xiàn)場調(diào)查過程中仍多次抵賴、否認(rèn)操作過線路接地開關(guān)，最終事實面前才不得不承認(rèn)誤操作實情，嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
（二）碧宗光伏電站涉網(wǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。五防管理、操作管理等確保安全生產(chǎn)的管理制度缺失，安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督管理嚴(yán)重不足，現(xiàn)場運行人員習(xí)慣性違章現(xiàn)象突出。
（三）碧宗光伏電站對涉網(wǎng)設(shè)備的運維管理極不重視。未對運維單位的設(shè)備運維工作開展檢查和監(jiān)督，未對基建遺留問題進(jìn)行跟蹤和督促整改，未對電站的安全并網(wǎng)條件進(jìn)行審查把關(guān)。
四、事件處理
為嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律，進(jìn)一步加強(qiáng)調(diào)度管理，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行，經(jīng)研究決定，處理如下：
（一）記師宗尚孚義和太陽能投資有限公司碧宗光伏電站違反調(diào)度紀(jì)律一次并予以通報批評。
（二）胡某某（碧宗光伏電站站長）、何某某（碧宗光伏電站值班員）嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律，永久取消其曲靖地調(diào)調(diào)度受令資格。
（三）解脫35kV 丹碧招彩線#2 塔三相引流線，要求碧宗光伏電站停產(chǎn)調(diào)查整改。
五、相關(guān)要求
（一）責(zé)令師宗尚孚義和太陽能投資有限公司嚴(yán)格按照事件調(diào)查分析報告（附件），對存在問題切實進(jìn)行整改、并形成整改報告于2019 年12 月30 日前報曲靖地調(diào)。
（二）針對碧宗光伏電站自動化監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，責(zé)令師宗尚孚義和太陽能投資有限公司對照《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》，全面排查電站安全并網(wǎng)技術(shù)現(xiàn)狀及整改情況，并將排查報告于2019 年12 月5 日前報曲靖地調(diào)。
（三）曲靖電網(wǎng)調(diào)度系統(tǒng)各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)本次事件，吸取教訓(xùn)并引以為戒，切實加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理。
1．加強(qiáng)調(diào)度紀(jì)律管理，切實提高嚴(yán)防違反調(diào)度紀(jì)律行為的紅線意識。各單位要清醒認(rèn)識到，嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律，不只是調(diào)度管理的需要，更是電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行的需要；要將違反調(diào)度紀(jì)律行為作為安全生產(chǎn)及監(jiān)督問責(zé)的“紅線”，加強(qiáng)管理，不斷增強(qiáng)紀(jì)律意識。
2．加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理，健全機(jī)制，杜絕違章行為。各單位要根據(jù)安全生產(chǎn)法、調(diào)度規(guī)程等法律法規(guī)和制度要求，系統(tǒng)梳理涉網(wǎng)安全管理和違章管控機(jī)制，從制度管理、教育培訓(xùn)等方面加強(qiáng)管理，杜絕違章行為的發(fā)生，共同保障電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。
3．要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，舉一反三，嚴(yán)防類似事件發(fā)生。各單位要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)近年來發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律事件，切實吸取違反調(diào)度紀(jì)律行為的教訓(xùn)，引以為戒、對照檢查、舉一反三，切實采取有效措施防范類似事件的發(fā)生。
特此通報。
附件：師宗尚孚義和太陽能投資有限公司“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV 惡性電氣誤操作事件調(diào)查報告（另附）
2019 年11 月3 日，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司（以下簡稱“師宗公司”）碧宗光伏電站發(fā)生了嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律、擅自操作地調(diào)管轄設(shè)備，導(dǎo)致的35kV 惡性電氣誤操作事件。碧宗光伏電站在事件發(fā)生后，刻意隱瞞，不如實反映現(xiàn)場情況；師宗公司各級管理人員思想麻痹，反應(yīng)遲緩，未及時趕赴現(xiàn)場協(xié)調(diào)處理，導(dǎo)致事件處理延誤；在曲靖地調(diào)現(xiàn)場調(diào)查過程中，碧宗光伏電站仍多次否認(rèn)操作過線路接地開關(guān)，阻礙、影響曲靖地調(diào)對事件的調(diào)查，造成了極其惡劣的影響。
事件發(fā)生后，在云南省調(diào)和曲靖地調(diào)的幫助下，師宗公司充分認(rèn)識到了所犯錯誤的嚴(yán)重性，就此次事件進(jìn)行了深刻反思，并按照“四不放過”原則，成立事件調(diào)查小組，對事件經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，并認(rèn)真深入分析事件原因和暴露問題，全面梳理并提出整改措施，杜絕類似事件再度發(fā)生。
現(xiàn)將事件有關(guān)調(diào)查情況報告如下：
一、事件簡稱
“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV惡性電氣誤操作事件
二、企業(yè)詳細(xì)名稱
師宗尚孚義和太陽能投資有限公司
三、企業(yè)詳細(xì)地址
云南省曲靖市師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村師宗碧宗光伏電站
四、企業(yè)成立時間
成立時間：2016 年5 月6 日
執(zhí)照情況：已經(jīng)年檢，在有效期內(nèi)
經(jīng)營范圍：光伏太陽能發(fā)電的投資、開發(fā)、經(jīng)營、管理、生產(chǎn)和銷售電力；提供光伏太陽能的技術(shù)咨詢、電力項目咨
詢和其他相關(guān)咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。
五、事件發(fā)生時間
2019 年11 月03 日13：45~13：50
六、事件發(fā)生地點
云南省師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村碧宗光伏電站35kV 開關(guān)站
七、事件發(fā)生時氣象及自然災(zāi)害情況
氣溫：16℃天氣：小到中雨~陣雨
八、事件歸屬
電力生產(chǎn)
九、基本情況
師宗尚孚義和太陽能投資有限公司師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項目于2018 年6 月29 日投產(chǎn)，本項目總裝機(jī)容量為30MW，共計18 個光伏方陣，每個光伏方陣通過1 臺1600kVA
箱式變壓器升壓至35kV，經(jīng)35kV 高壓集電線路匯集至35kV開關(guān)站，經(jīng)35kV 丹碧招彩線并入電網(wǎng)。開關(guān)站電氣主接線圖如下：
佛山綜合能源有限公司為師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項目建設(shè)總承包單位，云南銀塔送變電設(shè)計有限公司為本項目涉網(wǎng)設(shè)備（開關(guān)站、二次設(shè)備）集成商，云南開關(guān)廠負(fù)責(zé)電氣一次設(shè)備，南京南瑞繼保工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)監(jiān)控后臺及相關(guān)二次保護(hù)設(shè)備。
項目現(xiàn)場管理：根據(jù)合同，由天力公司提供運維操作人員，在佛山公司的指導(dǎo)監(jiān)督下，開展運行維護(hù)工作。
十、事件經(jīng)過
（一）人員情況
本次事件發(fā)生時，電站人員配置情況如下：
天力公司區(qū)域經(jīng)理：李某（不在現(xiàn)場）
天力公司安全員：查某某（因吃飯，不在現(xiàn)場）
天力公司派駐項目站長：胡某某（監(jiān)護(hù)人）
天力公司派駐項目工作人員：何某某（操作人）
佛山公司派駐項目經(jīng)理：陳某某（公司組織回佛山體檢，不在現(xiàn)場）
胡某某、何某某安規(guī)考試合格，具備相應(yīng)工作資質(zhì)。
（二）詳細(xì)經(jīng)過
10 月29 日，碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令配合35kV丹碧招彩線T 接施工，將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線由運行狀態(tài)轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)。
11 月02 日晚21:21，碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令：拉開35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)。操作票上寫明本次操作員為胡某某，監(jiān)護(hù)人為何某某，但全程監(jiān)護(hù)人未出現(xiàn)，胡某某一人使用萬能鑰匙解除五防完成操作后，未鎖上接地開關(guān)五防鎖。后續(xù)胡某某回復(fù)調(diào)度操作已完成。
12:21 碧宗光伏電站胡某某接受調(diào)度指令：確認(rèn)設(shè)備狀態(tài)；胡某某回復(fù)：碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器處于冷備用狀態(tài)；調(diào)度回復(fù)：35kV 丹碧招彩線即將帶電，不要靠近線路側(cè)，并等待下一步操作通知。胡某某回復(fù)：好的。
13:41 碧宗光伏電站胡某某接到調(diào)度指令：將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用。現(xiàn)場分工為：操作人何某某，監(jiān)護(hù)人胡某某。
13:45 操作人何某某在沒有戴安全帽、穿工作服和絕緣鞋，且無監(jiān)護(hù)人的情況下進(jìn)行了35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用的操作，操作時發(fā)現(xiàn)無法將371 手車搖至“工作”位置。
13:45～13:49 操作人何某某發(fā)現(xiàn)異常情況后，與監(jiān)護(hù)人胡某某說明了情況，隨后兩人進(jìn)入高壓室，期間共4 次嘗試將35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用的操作，仍無法將371 手車搖至“工作”位置。兩人懷疑接地刀閘分閘位置不到位，導(dǎo)致手車閉鎖，無法操作到位，隨后胡某某離開操作現(xiàn)場找尋說明書想確認(rèn)懷疑是否屬實。
13:50 由于前一天晚上操作完成后35kV 丹碧招彩線37167 接地刀閘五防鎖未上鎖，操作人何某某在監(jiān)護(hù)人離開現(xiàn)場后，獨自一人嘗試把接地刀閘往合位方向回轉(zhuǎn)后再向分位進(jìn)行操作，但操作不成功導(dǎo)致接地刀閘進(jìn)行了合位操作，隨后開關(guān)柜發(fā)生拉弧爆閃現(xiàn)象（監(jiān)控錄像畫面），并聽到兩次放電聲。視頻中操作人何某某在弧光出現(xiàn)后反應(yīng)明顯，并立即右腳倒退半步，身體后仰。
13:53 胡某某接到調(diào)度電話，詢問是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù)：現(xiàn)場操作371 斷路器小車軌道卡澀，現(xiàn)處冷備用狀態(tài)。得到答復(fù)后，調(diào)度要求現(xiàn)場暫停操作，等待下一步指令。
13:54 （根據(jù)監(jiān)控錄像和實際時間差計算）高壓室內(nèi)出現(xiàn)煙霧，何某某在無佩戴防護(hù)面具或用濕布遮掩口鼻的情況下進(jìn)入高壓室查看情況。
13:55 （根據(jù)監(jiān)控錄像和實際時間差計算）胡某某、何某某進(jìn)入高壓室，發(fā)現(xiàn)高壓室內(nèi)出現(xiàn)大量煙霧情況，開始檢查設(shè)備狀態(tài)，兩人均無采取任何口鼻部防護(hù)措施。
13:57 （根據(jù)監(jiān)控像錄和實際時間差計算）胡某某、何某某打開高壓倉門以便煙霧散開，并準(zhǔn)備工器具進(jìn)行檢查。
14:56 胡某某接到調(diào)度電話通知：因35kV 丹碧招彩跳閘，要求運維人員巡檢碧宗光伏電站運維范圍內(nèi)35kV 線路。
14:59 胡某某電話向電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報事件情況：
線路因故障跳閘，原因不明，地調(diào)通知對碧宗光伏電站運維范圍內(nèi)35kV 線路進(jìn)行巡檢。馬某某回復(fù)：馬上聯(lián)系安維部自某某，請他安排線路運維單位進(jìn)行巡檢。
15:12 胡某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中通知：接調(diào)度通知，因35kV 丹碧招彩線(原：35kV 碧宗光伏Ⅰ回線)送電后跳閘，要求碧宗光伏電站巡檢運維范圍內(nèi)的35kV 線路，跳閘原因未查明前不會對線路進(jìn)行復(fù)電操作。
15:15 師宗公司安維部自某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中回復(fù)：@胡某某已通知巡檢單位負(fù)責(zé)人安排人員進(jìn)行35kV 碧宗光伏Ⅰ回線故障巡檢，熊某羅平片區(qū)巡檢站長。
15:32 線路運維負(fù)責(zé)人電話告知胡某某，已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場，準(zhǔn)備開始巡線工作。
16:25 胡某某、何某某檢查站內(nèi)設(shè)備時發(fā)現(xiàn)35kV 丹碧招彩線37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡。
16:53 胡某某向師宗碧宗光伏電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報
事件情況：37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡，痕跡很新并且很明顯，很有可能是造成線路跳閘的原因。馬某某要求胡某某向開關(guān)柜廠家進(jìn)行咨詢。
17:18 胡某某聯(lián)系開關(guān)柜廠家人員咨詢接地刀閘電弧灼燒以及371 斷路器小車卡澀無法操作等情況。
17:44 胡某某向馬某某匯報：初步判斷35kV 丹碧招彩線跳閘和碧宗光伏電站35kV 開關(guān)站37167 接地刀閘短路有關(guān)。馬某某回復(fù)：立即向調(diào)度如實匯報，馬上把事故經(jīng)過形成文件報上來。
17:50~19:20胡某某向佛山公司項目運維負(fù)責(zé)人陳某某匯報35kV 丹碧招彩線跳閘，未說明跳閘有可能與37167接地刀閘有關(guān)。陳某某當(dāng)即要求胡某某對站內(nèi)設(shè)備進(jìn)行排查，并將情況匯報至佛山公司運維分公司總經(jīng)理王俊峰，期間陳某某多次電話胡某某了解進(jìn)展，但胡某某始終未將現(xiàn)場情況如實匯報。與陳某某第一次通話后胡某某、何某某對跳閘開展反復(fù)討論，試圖分析故障原因，未果。整個過程期間胡某某未按馬某某要求立刻向調(diào)度匯報。
18:56 操作人何某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中通知：剛接到熊偉通知，負(fù)責(zé)35kV 碧宗光伏I 回線地面巡檢已完成，未發(fā)現(xiàn)有故障點。
19:13 馬某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中詢問：你們給調(diào)度匯報了沒有。胡俊銘回復(fù)：收到，馬上匯報調(diào)度。
19:32 胡某某向曲靖調(diào)度匯報：35kV 丹碧招彩線37167接地開關(guān)刀閘有拉弧痕跡，疑似跳閘的故障點。調(diào)度詢問是最新的放電痕跡還是以前的。胡某某答復(fù)：看著挺新的。并解釋道：今天在按照調(diào)度令操作“將35kV 丹碧招彩線371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”時，手車搖不動，也聯(lián)系了廠家，說可能是接地開關(guān)未分到位導(dǎo)致371 斷路器操作不到位，現(xiàn)在懷疑是接地開關(guān)沒分到位，安全距離不夠?qū)е露搪?。根?jù)通話錄音，胡某某并無向調(diào)度匯報下午在線路帶電后對35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)進(jìn)行了操作。
20:54 馬某某在微信中收到《碧宗光伏電站11 月03 日跳閘情況說明》。
11 月4 日08:47 胡某某接到曲靖地調(diào)電話，詢問是否能確定37167 接地開關(guān)情況。胡某某答復(fù)：還在等廠家技術(shù)人員，昨天說最快今天到，晚一點就明天到。隨后調(diào)度告知胡某某把現(xiàn)場37167 接地開關(guān)的情況拍照后發(fā)給曲靖地調(diào)。
11 月4 日 14:40 曲靖地調(diào)調(diào)查組到達(dá)碧宗光伏電站，查看了現(xiàn)場接地開關(guān)燒損情況后，詢問胡某某、何某某事發(fā)當(dāng)天的過程及事發(fā)當(dāng)時各自所處的位置，胡某某及何某某均答復(fù)：在操作371 斷路器不到位后，均離開高壓室，因碧宗光伏電站側(cè)無斷路器跳閘，不清楚事發(fā)時所處具體位置，只是接到地調(diào)電話通知線路跳閘時在主控室。調(diào)查組追問有沒有聽到放電的聲音，答復(fù)：因高壓室離主控室有一段距離，且高壓室門關(guān)著，未聽見放電聲。于是調(diào)查組協(xié)調(diào)南瑞繼保公司臨時開通碧宗光伏電站的后臺監(jiān)控系統(tǒng)賬號，調(diào)取了監(jiān)控后臺的相關(guān)數(shù)據(jù)。從斷路器及接地開關(guān)變位信號分析后，調(diào)查組告知胡某某、何某某，371 斷路器最后一次變位時間為13 時49 分51 秒，37167 接地開關(guān)合閘時間為13 時50 分47 秒，間隔不到1 分鐘的時間，沒聽見放電聲的說法不成立，事發(fā)時他們就在現(xiàn)場，兩人均再次否認(rèn)。調(diào)查過程中調(diào)查組要求調(diào)取高壓室及主控室的監(jiān)控錄像，胡某某以箱變停電，UPS 拖垮為由，無法調(diào)取監(jiān)控視頻（11 月5 日電站的上級公司相關(guān)人員到現(xiàn)場后，確認(rèn)監(jiān)控視頻可以調(diào)?。?。由于胡某某、何某某的說詞與實際情況不符，調(diào)查組決定對兩人單獨隔離談話，首先對何某某進(jìn)行隔離談話，何某某承認(rèn)了操作37167 接地開關(guān)的事實。
11 月5 日13:00 師宗公司調(diào)查組對胡俊銘、何某某進(jìn)行了再次詢問，兩人仍然回復(fù)未對接地開關(guān)進(jìn)行操作；調(diào)查組對視頻監(jiān)控進(jìn)行回放，視頻中真實反映了何某某在11 月03 日13:50 的操作過程中對接地開關(guān)進(jìn)行了“合”與“分”兩次操作；至此，在鐵一般的事實面前，胡俊銘和何某某才承認(rèn)對接地開關(guān)進(jìn)行違規(guī)操作的事實。
十一、事件主設(shè)備及受損情況
事件主設(shè)備為：云南云開電氣股份有限公司生產(chǎn)的35kV高壓開關(guān)柜一臺，型號KYN61-40.5,出廠編號180571A，制造日期2018 年05 月，投運時間2018 年6 月。
設(shè)備受損情況：37167 接地刀閘動、靜觸頭電弧灼燒嚴(yán)重、傳動部分卡澀；母線熱縮管融化，絕緣隔板有明顯電弧灼燒痕跡；PT、CT 外殼受接地刀閘灼燒影響，設(shè)備性能待檢查。
事故后A、B、C 相母排情況
現(xiàn)場37167 接地開關(guān)放電痕跡
（一）直接原因
碧宗光伏電站值班員胡某某、何某某未經(jīng)調(diào)度下令或許可，在35kV 丹碧招彩線帶電的情況下，擅自打開五防鎖，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，合上35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)。
（二）事故間接原因
1.師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
（1）安全生產(chǎn)制度不健全、執(zhí)行不到位。五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督力度嚴(yán)重不足，未按調(diào)度要求開展防誤操作管理。
（2）學(xué)習(xí)、培訓(xùn)管理不足。對安全生產(chǎn)管理制度和歷年安全事故學(xué)習(xí)不到位、認(rèn)識不深刻，對現(xiàn)場運維人員教育、培訓(xùn)、考試、考核的針對性、全面性不足，對于人員培訓(xùn)效果沒有建立合理的評價機(jī)制。現(xiàn)場運行人員習(xí)慣性違章行為長期滋生，未得到糾正和遏制。
（3）師宗公司缺乏安全生產(chǎn)管理和調(diào)度紀(jì)律意識，未能起到良好示范作用。在職人員未能履行管理職責(zé)，工作不作為，對調(diào)度紀(jì)律的規(guī)章制度學(xué)習(xí)不到位，不能起到有效的
監(jiān)督檢查的作用。
2.師宗公司運維管理不到位
（1）對電站運維管理缺失。例行檢查中對電站運行資料未復(fù)核，沒有發(fā)現(xiàn)運維工作過程中的違規(guī)問題；沒有開展運維單位制度學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)、技術(shù)能力提升等方面的管理工作；管理過程隨意性大，沒有按照正規(guī)流程進(jìn)行電站運維管理工作。
（2）對設(shè)備安全運行狀態(tài)不掌握。師宗公司對電站基建遺留問題、設(shè)備缺陷未及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)調(diào)處理，出現(xiàn)斷路器操作卡澀，自動化監(jiān)控系統(tǒng)遙測、遙信、遙調(diào)信息缺失而無法監(jiān)控現(xiàn)場操作過程中的設(shè)備狀態(tài)，五防系統(tǒng)形同虛設(shè)，給現(xiàn)場操作帶來了安全隱患。
（3）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員對調(diào)度紀(jì)律意識極端淡漠，缺乏必要的安全意識和風(fēng)險意識。現(xiàn)場操作隨意，開展作業(yè)未按規(guī)定要求穿戴工作服及使用安全防護(hù)用具；設(shè)備發(fā)生異常時，未向調(diào)度匯報，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，未能對操作開展風(fēng)險辨識，對人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外；監(jiān)護(hù)人離開操作現(xiàn)場時，未要求操作人員暫停操作，也未交代有關(guān)注意事項。
（4）運行值班人員技能水平低下。操作票填寫不規(guī)范、隨意涂改；不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作，出現(xiàn)異常時盲目操作，不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求。
十三、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報操作異常和故障信息，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開關(guān)的惡性誤操作，對系統(tǒng)造成三相短路沖擊。事后不如實反映現(xiàn)場情況，刻意隱瞞實情，延誤故障處理。該事件違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理條例》第二十條，《中國南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》4.2.2、4.2.11、4.11 條，《中國南方電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定》第3.14 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》29、31、367、378 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》第3.13 條，《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》第353、357 條，《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》7.12、15.4 等多項條款，是一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運行的違反調(diào)度紀(jì)律事
件。
十四、事件暴露的問題
（一）師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
（1）制度不健全。安全生產(chǎn)管理必須遵守的國家和南方電網(wǎng)制度中缺失調(diào)度管理、調(diào)度運行操作管理等相關(guān)規(guī)程規(guī)范；碧宗光伏電站的運維工作中缺失五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度。存在有什么制度就用什么制度的現(xiàn)象，無法形成有效的管理機(jī)制。
（2）學(xué)習(xí)培訓(xùn)無計劃、不監(jiān)督，對已下發(fā)制度的學(xué)習(xí)不組織、不督促，造成公司全體人員對安全生產(chǎn)缺乏管理意識和主動性；對電網(wǎng)公司下發(fā)的事故通報學(xué)習(xí)流于表面，直接轉(zhuǎn)發(fā)沒有開展針對性和預(yù)防性的分析，把別人的事故就當(dāng)成別人的事故，沒有安全生產(chǎn)管理工作的警覺性和敏銳度。
（3）公司管理能力較弱。從基建遺留問題和運維工作的管理上表現(xiàn)出管理不到位、工作態(tài)度散漫、處理問題不及時、規(guī)章制度不熟悉的情況，未開展調(diào)度要求的防誤操作管理；公司運營之初沒有意識到管理工作的重要性和制度建立的緊迫性，工作態(tài)度得過且過，把管理責(zé)任當(dāng)成兒戲；事故發(fā)生之時不能按照事故處理規(guī)程規(guī)定的要求執(zhí)行，沒有第一時間進(jìn)駐現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場保護(hù)和調(diào)查處理，放任事態(tài)進(jìn)一步惡化，盲目信任現(xiàn)場工作人員，不核實、不調(diào)查，不履行自身的管理責(zé)任。
（4）公司安全意識薄弱。在日常管理中把安全工作當(dāng)成走過場，沒有真正去抓安全、管安全，沒有意識到安全在電力企業(yè)工作中的重要性；安全工作沒有進(jìn)行專項管理，導(dǎo)致公司和電站的安全生產(chǎn)處于沒計劃、沒實質(zhì)內(nèi)容的狀態(tài)，在電站運行期間對每次的兩票作業(yè)只是口頭或信息的方式通知注意事項，而漠視自身應(yīng)履行的安全職責(zé)；監(jiān)控系統(tǒng)鎖定后，淺意識認(rèn)為電站在自主運行，存在僥幸心理；接到曲靖地調(diào)的停電計劃后，未充分意識到盲操的安全風(fēng)險，未及時對監(jiān)控廠家加以嚴(yán)格管理以消除缺陷。
（5）公司調(diào)度紀(jì)律意識薄弱。漠視電站安全生產(chǎn)過程中規(guī)章制度的規(guī)定及事故處理規(guī)程的要求，對調(diào)度紀(jì)律一知半解。在系統(tǒng)中發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律的事故事件未加以認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三。未對現(xiàn)場人員強(qiáng)化調(diào)度紀(jì)律的剛性執(zhí)行。未對現(xiàn)場調(diào)度受令人進(jìn)行培訓(xùn)教育，導(dǎo)致現(xiàn)場工作人員調(diào)度紀(jì)律意識低下，發(fā)生謊報、瞞報的惡劣行為。
（二）師宗公司運維管理工作不到位。
1.師宗公司運維管理不認(rèn)真、不規(guī)范。主要表現(xiàn)為：
（1）管理工作流于表面，未對調(diào)度下令作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，沒有要求對調(diào)度下令作業(yè)流程進(jìn)行詳細(xì)記錄、沒有對兩票、巡檢、維護(hù)等存檔文件進(jìn)行深入檢查分析，未對照工作過程中的監(jiān)控錄像進(jìn)行復(fù)核，只是一味強(qiáng)調(diào)填寫不規(guī)范，沒有真正發(fā)現(xiàn)運維工作過程中的違規(guī)問題；對運維單位的安全工器具管理不到位。
（2）管理過程中基本采用電話或口頭通知的方式，未采用正規(guī)的行文流程，把公司的安全生產(chǎn)管理當(dāng)做兒戲，無視規(guī)章制度要求。
（3）對運維單位的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不要求、不監(jiān)督，未建立學(xué)習(xí)培訓(xùn)評價制度。運行人員平時的崗位技能培訓(xùn)、安規(guī)考試簡單化，缺乏針對性，導(dǎo)致運行人員未全面掌握安全管理制度和安全管理規(guī)程。
2.師宗公司對基建遺留問題管理不到位，對基建遺留問題處理不力，直接影響到電站運營過程中的安全生產(chǎn)工作，主要表現(xiàn)為：
（1）對基建過程中各參建單位的合同履行情況不落實、不跟蹤，暴露問題處理不及時；承包單位在支付南瑞繼保設(shè)備款的過程中存在挪用占用情況，造成南瑞繼保于2019 年9月3 日鎖定碧宗光伏電站監(jiān)控系統(tǒng)賬戶，導(dǎo)致現(xiàn)場運行人員長期無法登錄監(jiān)控系統(tǒng)查看設(shè)備狀態(tài)、對設(shè)備開展遙控及使用五防裝置解鎖操作。
（2）電站投運后沒有建立設(shè)備管理臺賬，對設(shè)備的運行狀態(tài)不能全面的把控。對運維單位依賴性較強(qiáng)，淡化自己的管理責(zé)任和建設(shè)義務(wù)。
（3）發(fā)現(xiàn)問題只會口頭通知或下發(fā)整改通知，不監(jiān)督、不復(fù)查，任由施工單位拖延整改工作，而且屢次檢查中出現(xiàn)同一個問題也不認(rèn)真對待，讓電站在有缺陷的狀態(tài)下運行，給電網(wǎng)和電站的安全生產(chǎn)帶來極大的安全隱患。
（三）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員意識淡薄，主要表現(xiàn)為：
1.調(diào)度紀(jì)律意識極端淡漠
現(xiàn)場操作隨意，設(shè)備發(fā)生異常時，未向調(diào)度匯報，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備；現(xiàn)場實際情況不向調(diào)度匯報，一味蠻干。監(jiān)護(hù)人離開操作現(xiàn)場時，未要求操作人員暫停操作，也未交代有關(guān)注意事項。事件發(fā)生后，碧宗光伏電站刻意隱瞞實情，在曲靖地調(diào)開展現(xiàn)場調(diào)查過程中仍多次抵賴、否認(rèn)操作過線路接地開關(guān)，最終在查證的事實證據(jù)面前不得不承認(rèn)了誤操作實情，嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
2.安全意識極端缺乏
作業(yè)中不按照要求做好安全防護(hù)措施，隨意進(jìn)出高壓室，安全工器具使用不規(guī)范，對帶電設(shè)備隨意操作，發(fā)生事故后不采取任何保護(hù)措施就進(jìn)入高壓室，對人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外。
3.風(fēng)險意識極端淡薄
對調(diào)度管轄設(shè)備沒有清晰的認(rèn)知，未能對操作開展風(fēng)險辨識，對兩票三制的制度執(zhí)行意圖沒有深入的學(xué)習(xí)和理解，造成作業(yè)過程中的種種不規(guī)范乃至違規(guī)行為屢屢發(fā)生。
（四）碧宗光伏電站安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力日常管理工作不足，監(jiān)管職責(zé)履行不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任未落實；運維人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)欠缺，在意識和能力上不能滿足電站運維的要求。
（五）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員風(fēng)險辨識能力較弱，培訓(xùn)不足，技能水平低碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員風(fēng)對《安規(guī)》、《電網(wǎng)調(diào)度管理條例》、《中國南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》、《云南電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》、《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》、《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》等執(zhí)行依從性較低，操作人發(fā)現(xiàn)操作異常時，未匯報情況；操作票填寫不
規(guī)范、隨意涂改；不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作，出現(xiàn)異常時盲目操作，不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求，直接導(dǎo)致誤操作發(fā)生。
十五、整改措施（略）
十六、懲處決定
（一）師宗公司：
1）馬某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，予以通報批評，考核4000 元；
2）舒某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司工程運維部主任，作為分管安全生產(chǎn)的部門領(lǐng)導(dǎo)，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)有主要責(zé)任，予以約談、考核3000 元；
3）葉某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司工程運維部安全專責(zé)，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)次要責(zé)任，予以約談、考核1000 元；
4）碧宗光伏電站站長和本次事故工作監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人胡某某，嚴(yán)重惡意違反調(diào)度紀(jì)律，事故發(fā)生后存在瞞報，對抗調(diào)查等行為。對電站安全管理負(fù)有主要責(zé)任，予以免去站長職務(wù)，無限期停職整改并考核4000 元；
5）碧宗光伏電站本次事故操作人何某某，對調(diào)度管理規(guī)程學(xué)習(xí)不到位，操作過程中嚴(yán)重違反調(diào)度指令，擅自擴(kuò)大操作范圍，對本次事故負(fù)直接主要責(zé)任，予以無限期停職整改，并考核3000 元；
6）碧宗光伏電站安全員查某某，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督不到位，負(fù)次要責(zé)任，考核1000 元。
7）運維單位區(qū)域負(fù)責(zé)人李某，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)有次要責(zé)任，考核1000 元。
8）運維單位碧宗光伏電站全體運維人員進(jìn)行考核、考試，由云南公司派員現(xiàn)場監(jiān)督，考試作弊、不合格者無限期離崗學(xué)習(xí)，考核合格后方可上崗。
（二）天力公司
1）按合同條款追究天力的責(zé)任。
2）待事件處理結(jié)束后，清退本次涉事的兩名運維操作人員。
3）既有合同嚴(yán)格執(zhí)行合同中相關(guān)考核規(guī)定。
4）一年內(nèi)暫停天力公司參與佛山公司組織的運維招標(biāo)業(yè)務(wù)。
一、事件經(jīng)過
11 月3 日11:29，曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員按照新設(shè)備投產(chǎn)申請（申請編號：曲靖供電局-新201910002065）開展35kV 丹碧招彩線新投操作。12:21，曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員告知碧宗光伏電站胡某某35kV 丹碧招彩線將帶電，不靠近線路側(cè)。碧宗光伏電站胡某某回復(fù)表示知曉。13:14，由220kV 丹鳳變對35kV 丹碧招彩線沖擊3 次正常。13:41，曲靖地調(diào)下令碧宗光伏電站胡某某，將35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用。13:45—13:49，碧宗光伏電站胡某某、何某某在操作“35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”過程中，371 斷路器手車卡澀，多次嘗試無法搖到位。13:50，碧宗光伏電站胡某某、何某某懷疑系35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)分閘不到位致手車閉鎖，于是在線路帶電的情況下，擅自打開五防鎖，并嘗試對35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)進(jìn)行分閘操作，在此過程中，合上了37167 接地開關(guān)，造成了線路跳閘。13:53，當(dāng)值調(diào)控員詢問碧宗光伏電站胡某某，是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù)現(xiàn)場操作371 斷路器卡澀，處冷備用狀態(tài)。當(dāng)值調(diào)控員要求現(xiàn)場暫停操作，告知其35kV 丹碧招彩線跳閘，并詢問現(xiàn)場設(shè)備有無異常，胡某某回復(fù)站內(nèi)設(shè)備無異常。19:32，碧宗光伏電站胡某某向曲靖地調(diào)匯報，35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)刀口有拉弧痕跡，慌稱系接地開關(guān)分閘不到位所致。當(dāng)值調(diào)控員質(zhì)疑如果由于接地開關(guān)分不到位導(dǎo)致短路，對線路充電時線路即應(yīng)該跳閘。當(dāng)值調(diào)控員查詢調(diào)度OCS 系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)碧宗光伏電站37167 接地開關(guān)有“合閘”及“分閘”信號，懷疑當(dāng)事人在操作碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器過程中誤合接地開關(guān)。
11 月4 日，曲靖地調(diào)組成現(xiàn)場調(diào)查組對碧宗光伏電站進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查過程中，胡某某、何某某拒不承認(rèn)操作過37167接地開關(guān)的事實，調(diào)查組要求調(diào)取監(jiān)控視頻回放，胡某某、何某某以箱變停電、UPS 拖垮為由，拒絕調(diào)取監(jiān)控視頻。直至調(diào)查組協(xié)調(diào)監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商臨時開通監(jiān)控后臺權(quán)限（因拖欠尾款，監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商凍結(jié)了現(xiàn)場監(jiān)控系統(tǒng)的賬號權(quán)限），查實371 斷路器及37167 接地開關(guān)變位信息，并對兩人單獨隔離談話后，何某某才不得不承認(rèn)誤操作的實情。
二、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報操作異常和故障信息，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開關(guān)的惡性誤操作事件，對系統(tǒng)造成三相短路沖擊，事后不如實反映現(xiàn)場情況，刻意隱瞞實情，延誤故障處理。上述行為違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理條例》第二十條，《中國南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》第4.2.2、4.2.11、4.11 條，《中國南方電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定》第3.14 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》（Q/CSG-YNPG212001-2018）第29、31、367、378 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》（Q/CSG-YNPG2120002-2018）第3.13 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度紀(jì)律管理實施細(xì)則（2016 年版）》（Q/CSG-YNPG212002-2016）第4.4、5.2.1.3 條，《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》
（Q/CSG-YNPG4.SP050201-2019）第353、357 條，《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》第7.12、15.4 等多項條款，系一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運行的違反調(diào)度紀(jì)律事件。
三、事件暴露的問題
（一）碧宗光伏電站調(diào)度紀(jì)律意識極為淡薄。不如實反映現(xiàn)場情況，事后刻意隱瞞實情，在曲靖地調(diào)開展現(xiàn)場調(diào)查過程中仍多次抵賴、否認(rèn)操作過線路接地開關(guān)，最終事實面前才不得不承認(rèn)誤操作實情，嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
（二）碧宗光伏電站涉網(wǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。五防管理、操作管理等確保安全生產(chǎn)的管理制度缺失，安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督管理嚴(yán)重不足，現(xiàn)場運行人員習(xí)慣性違章現(xiàn)象突出。
（三）碧宗光伏電站對涉網(wǎng)設(shè)備的運維管理極不重視。未對運維單位的設(shè)備運維工作開展檢查和監(jiān)督，未對基建遺留問題進(jìn)行跟蹤和督促整改，未對電站的安全并網(wǎng)條件進(jìn)行審查把關(guān)。
四、事件處理
為嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律，進(jìn)一步加強(qiáng)調(diào)度管理，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行，經(jīng)研究決定，處理如下：
（一）記師宗尚孚義和太陽能投資有限公司碧宗光伏電站違反調(diào)度紀(jì)律一次并予以通報批評。
（二）胡某某（碧宗光伏電站站長）、何某某（碧宗光伏電站值班員）嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律，永久取消其曲靖地調(diào)調(diào)度受令資格。
（三）解脫35kV 丹碧招彩線#2 塔三相引流線，要求碧宗光伏電站停產(chǎn)調(diào)查整改。
五、相關(guān)要求
（一）責(zé)令師宗尚孚義和太陽能投資有限公司嚴(yán)格按照事件調(diào)查分析報告（附件），對存在問題切實進(jìn)行整改、并形成整改報告于2019 年12 月30 日前報曲靖地調(diào)。
（二）針對碧宗光伏電站自動化監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，責(zé)令師宗尚孚義和太陽能投資有限公司對照《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》，全面排查電站安全并網(wǎng)技術(shù)現(xiàn)狀及整改情況，并將排查報告于2019 年12 月5 日前報曲靖地調(diào)。
（三）曲靖電網(wǎng)調(diào)度系統(tǒng)各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)本次事件，吸取教訓(xùn)并引以為戒，切實加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理。
1．加強(qiáng)調(diào)度紀(jì)律管理，切實提高嚴(yán)防違反調(diào)度紀(jì)律行為的紅線意識。各單位要清醒認(rèn)識到，嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律，不只是調(diào)度管理的需要，更是電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行的需要；要將違反調(diào)度紀(jì)律行為作為安全生產(chǎn)及監(jiān)督問責(zé)的“紅線”，加強(qiáng)管理，不斷增強(qiáng)紀(jì)律意識。
2．加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理，健全機(jī)制，杜絕違章行為。各單位要根據(jù)安全生產(chǎn)法、調(diào)度規(guī)程等法律法規(guī)和制度要求，系統(tǒng)梳理涉網(wǎng)安全管理和違章管控機(jī)制，從制度管理、教育培訓(xùn)等方面加強(qiáng)管理，杜絕違章行為的發(fā)生，共同保障電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。
3．要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，舉一反三，嚴(yán)防類似事件發(fā)生。各單位要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)近年來發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律事件，切實吸取違反調(diào)度紀(jì)律行為的教訓(xùn)，引以為戒、對照檢查、舉一反三，切實采取有效措施防范類似事件的發(fā)生。
特此通報。
附件：師宗尚孚義和太陽能投資有限公司“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV 惡性電氣誤操作事件調(diào)查報告（另附）
2019 年11 月3 日，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司（以下簡稱“師宗公司”）碧宗光伏電站發(fā)生了嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律、擅自操作地調(diào)管轄設(shè)備，導(dǎo)致的35kV 惡性電氣誤操作事件。碧宗光伏電站在事件發(fā)生后，刻意隱瞞，不如實反映現(xiàn)場情況；師宗公司各級管理人員思想麻痹，反應(yīng)遲緩，未及時趕赴現(xiàn)場協(xié)調(diào)處理，導(dǎo)致事件處理延誤；在曲靖地調(diào)現(xiàn)場調(diào)查過程中，碧宗光伏電站仍多次否認(rèn)操作過線路接地開關(guān)，阻礙、影響曲靖地調(diào)對事件的調(diào)查，造成了極其惡劣的影響。
事件發(fā)生后，在云南省調(diào)和曲靖地調(diào)的幫助下，師宗公司充分認(rèn)識到了所犯錯誤的嚴(yán)重性，就此次事件進(jìn)行了深刻反思，并按照“四不放過”原則，成立事件調(diào)查小組，對事件經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，并認(rèn)真深入分析事件原因和暴露問題，全面梳理并提出整改措施，杜絕類似事件再度發(fā)生。
現(xiàn)將事件有關(guān)調(diào)查情況報告如下：
一、事件簡稱
“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV惡性電氣誤操作事件
二、企業(yè)詳細(xì)名稱
師宗尚孚義和太陽能投資有限公司
三、企業(yè)詳細(xì)地址
云南省曲靖市師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村師宗碧宗光伏電站
四、企業(yè)成立時間
成立時間：2016 年5 月6 日
執(zhí)照情況：已經(jīng)年檢，在有效期內(nèi)
經(jīng)營范圍：光伏太陽能發(fā)電的投資、開發(fā)、經(jīng)營、管理、生產(chǎn)和銷售電力；提供光伏太陽能的技術(shù)咨詢、電力項目咨
詢和其他相關(guān)咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。
五、事件發(fā)生時間
2019 年11 月03 日13：45~13：50
六、事件發(fā)生地點
云南省師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村碧宗光伏電站35kV 開關(guān)站
七、事件發(fā)生時氣象及自然災(zāi)害情況
氣溫：16℃天氣：小到中雨~陣雨
八、事件歸屬
電力生產(chǎn)
九、基本情況
師宗尚孚義和太陽能投資有限公司師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項目于2018 年6 月29 日投產(chǎn)，本項目總裝機(jī)容量為30MW，共計18 個光伏方陣，每個光伏方陣通過1 臺1600kVA
箱式變壓器升壓至35kV，經(jīng)35kV 高壓集電線路匯集至35kV開關(guān)站，經(jīng)35kV 丹碧招彩線并入電網(wǎng)。開關(guān)站電氣主接線圖如下：
佛山綜合能源有限公司為師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項目建設(shè)總承包單位，云南銀塔送變電設(shè)計有限公司為本項目涉網(wǎng)設(shè)備（開關(guān)站、二次設(shè)備）集成商，云南開關(guān)廠負(fù)責(zé)電氣一次設(shè)備，南京南瑞繼保工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)監(jiān)控后臺及相關(guān)二次保護(hù)設(shè)備。
項目現(xiàn)場管理：根據(jù)合同，由天力公司提供運維操作人員，在佛山公司的指導(dǎo)監(jiān)督下，開展運行維護(hù)工作。
十、事件經(jīng)過
（一）人員情況
本次事件發(fā)生時，電站人員配置情況如下：
天力公司區(qū)域經(jīng)理：李某（不在現(xiàn)場）
天力公司安全員：查某某（因吃飯，不在現(xiàn)場）
天力公司派駐項目站長：胡某某（監(jiān)護(hù)人）
天力公司派駐項目工作人員：何某某（操作人）
佛山公司派駐項目經(jīng)理：陳某某（公司組織回佛山體檢，不在現(xiàn)場）
胡某某、何某某安規(guī)考試合格，具備相應(yīng)工作資質(zhì)。
（二）詳細(xì)經(jīng)過
10 月29 日，碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令配合35kV丹碧招彩線T 接施工，將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線由運行狀態(tài)轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)。
11 月02 日晚21:21，碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令：拉開35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)。操作票上寫明本次操作員為胡某某，監(jiān)護(hù)人為何某某，但全程監(jiān)護(hù)人未出現(xiàn)，胡某某一人使用萬能鑰匙解除五防完成操作后，未鎖上接地開關(guān)五防鎖。后續(xù)胡某某回復(fù)調(diào)度操作已完成。
胡某某穿拖鞋，夾克拉鏈未拉合，未戴安全帽進(jìn)入高壓室操作
35kV 丹碧招彩線371 斷路器由檢修轉(zhuǎn)冷備用操作票
11 月03 日11:32，碧宗光伏電站胡某某接受調(diào)度通知，要求檢查設(shè)備情況、各光伏陣列是否已解列、碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器及線路是否具備送電條件。胡某某接通知后對設(shè)備進(jìn)行檢查，并回復(fù)：各光伏陣列均處于解列狀態(tài)，371 斷路器及線路具備送電條件。調(diào)度回復(fù)：等下一步通知。12:21 碧宗光伏電站胡某某接受調(diào)度指令：確認(rèn)設(shè)備狀態(tài)；胡某某回復(fù)：碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器處于冷備用狀態(tài)；調(diào)度回復(fù)：35kV 丹碧招彩線即將帶電，不要靠近線路側(cè)，并等待下一步操作通知。胡某某回復(fù)：好的。
13:41 碧宗光伏電站胡某某接到調(diào)度指令：將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用。現(xiàn)場分工為：操作人何某某，監(jiān)護(hù)人胡某某。
13:45 操作人何某某在沒有戴安全帽、穿工作服和絕緣鞋，且無監(jiān)護(hù)人的情況下進(jìn)行了35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用的操作，操作時發(fā)現(xiàn)無法將371 手車搖至“工作”位置。
13:50 由于前一天晚上操作完成后35kV 丹碧招彩線37167 接地刀閘五防鎖未上鎖，操作人何某某在監(jiān)護(hù)人離開現(xiàn)場后，獨自一人嘗試把接地刀閘往合位方向回轉(zhuǎn)后再向分位進(jìn)行操作，但操作不成功導(dǎo)致接地刀閘進(jìn)行了合位操作，隨后開關(guān)柜發(fā)生拉弧爆閃現(xiàn)象（監(jiān)控錄像畫面），并聽到兩次放電聲。視頻中操作人何某某在弧光出現(xiàn)后反應(yīng)明顯，并立即右腳倒退半步，身體后仰。
短路瞬間視頻截圖（右下角為短路弧光）
13:51 監(jiān)護(hù)人胡某某回到高壓室，隨后操作人何某某將接地刀閘分開。13:53 胡某某接到調(diào)度電話，詢問是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù)：現(xiàn)場操作371 斷路器小車軌道卡澀，現(xiàn)處冷備用狀態(tài)。得到答復(fù)后，調(diào)度要求現(xiàn)場暫停操作，等待下一步指令。
13:54 （根據(jù)監(jiān)控錄像和實際時間差計算）高壓室內(nèi)出現(xiàn)煙霧，何某某在無佩戴防護(hù)面具或用濕布遮掩口鼻的情況下進(jìn)入高壓室查看情況。
13:55 （根據(jù)監(jiān)控錄像和實際時間差計算）胡某某、何某某進(jìn)入高壓室，發(fā)現(xiàn)高壓室內(nèi)出現(xiàn)大量煙霧情況，開始檢查設(shè)備狀態(tài)，兩人均無采取任何口鼻部防護(hù)措施。
13:57 （根據(jù)監(jiān)控像錄和實際時間差計算）胡某某、何某某打開高壓倉門以便煙霧散開，并準(zhǔn)備工器具進(jìn)行檢查。
14:56 胡某某接到調(diào)度電話通知：因35kV 丹碧招彩跳閘，要求運維人員巡檢碧宗光伏電站運維范圍內(nèi)35kV 線路。
14:59 胡某某電話向電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報事件情況：
線路因故障跳閘，原因不明，地調(diào)通知對碧宗光伏電站運維范圍內(nèi)35kV 線路進(jìn)行巡檢。馬某某回復(fù)：馬上聯(lián)系安維部自某某，請他安排線路運維單位進(jìn)行巡檢。
15:12 胡某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中通知：接調(diào)度通知，因35kV 丹碧招彩線(原：35kV 碧宗光伏Ⅰ回線)送電后跳閘，要求碧宗光伏電站巡檢運維范圍內(nèi)的35kV 線路，跳閘原因未查明前不會對線路進(jìn)行復(fù)電操作。
15:15 師宗公司安維部自某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中回復(fù)：@胡某某已通知巡檢單位負(fù)責(zé)人安排人員進(jìn)行35kV 碧宗光伏Ⅰ回線故障巡檢，熊某羅平片區(qū)巡檢站長。
15:32 線路運維負(fù)責(zé)人電話告知胡某某，已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場，準(zhǔn)備開始巡線工作。
16:25 胡某某、何某某檢查站內(nèi)設(shè)備時發(fā)現(xiàn)35kV 丹碧招彩線37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡。
16:53 胡某某向師宗碧宗光伏電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報
事件情況：37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡，痕跡很新并且很明顯，很有可能是造成線路跳閘的原因。馬某某要求胡某某向開關(guān)柜廠家進(jìn)行咨詢。
17:18 胡某某聯(lián)系開關(guān)柜廠家人員咨詢接地刀閘電弧灼燒以及371 斷路器小車卡澀無法操作等情況。
17:44 胡某某向馬某某匯報：初步判斷35kV 丹碧招彩線跳閘和碧宗光伏電站35kV 開關(guān)站37167 接地刀閘短路有關(guān)。馬某某回復(fù)：立即向調(diào)度如實匯報，馬上把事故經(jīng)過形成文件報上來。
17:50~19:20胡某某向佛山公司項目運維負(fù)責(zé)人陳某某匯報35kV 丹碧招彩線跳閘，未說明跳閘有可能與37167接地刀閘有關(guān)。陳某某當(dāng)即要求胡某某對站內(nèi)設(shè)備進(jìn)行排查，并將情況匯報至佛山公司運維分公司總經(jīng)理王俊峰，期間陳某某多次電話胡某某了解進(jìn)展，但胡某某始終未將現(xiàn)場情況如實匯報。與陳某某第一次通話后胡某某、何某某對跳閘開展反復(fù)討論，試圖分析故障原因，未果。整個過程期間胡某某未按馬某某要求立刻向調(diào)度匯報。
18:56 操作人何某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中通知：剛接到熊偉通知，負(fù)責(zé)35kV 碧宗光伏I 回線地面巡檢已完成，未發(fā)現(xiàn)有故障點。
19:13 馬某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中詢問：你們給調(diào)度匯報了沒有。胡俊銘回復(fù)：收到，馬上匯報調(diào)度。
19:32 胡某某向曲靖調(diào)度匯報：35kV 丹碧招彩線37167接地開關(guān)刀閘有拉弧痕跡，疑似跳閘的故障點。調(diào)度詢問是最新的放電痕跡還是以前的。胡某某答復(fù)：看著挺新的。并解釋道：今天在按照調(diào)度令操作“將35kV 丹碧招彩線371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”時，手車搖不動，也聯(lián)系了廠家，說可能是接地開關(guān)未分到位導(dǎo)致371 斷路器操作不到位，現(xiàn)在懷疑是接地開關(guān)沒分到位，安全距離不夠?qū)е露搪?。根?jù)通話錄音，胡某某并無向調(diào)度匯報下午在線路帶電后對35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)進(jìn)行了操作。
20:54 馬某某在微信中收到《碧宗光伏電站11 月03 日跳閘情況說明》。
11 月4 日08:47 胡某某接到曲靖地調(diào)電話，詢問是否能確定37167 接地開關(guān)情況。胡某某答復(fù)：還在等廠家技術(shù)人員，昨天說最快今天到，晚一點就明天到。隨后調(diào)度告知胡某某把現(xiàn)場37167 接地開關(guān)的情況拍照后發(fā)給曲靖地調(diào)。
11 月4 日 14:40 曲靖地調(diào)調(diào)查組到達(dá)碧宗光伏電站，查看了現(xiàn)場接地開關(guān)燒損情況后，詢問胡某某、何某某事發(fā)當(dāng)天的過程及事發(fā)當(dāng)時各自所處的位置，胡某某及何某某均答復(fù)：在操作371 斷路器不到位后，均離開高壓室，因碧宗光伏電站側(cè)無斷路器跳閘，不清楚事發(fā)時所處具體位置，只是接到地調(diào)電話通知線路跳閘時在主控室。調(diào)查組追問有沒有聽到放電的聲音，答復(fù)：因高壓室離主控室有一段距離，且高壓室門關(guān)著，未聽見放電聲。于是調(diào)查組協(xié)調(diào)南瑞繼保公司臨時開通碧宗光伏電站的后臺監(jiān)控系統(tǒng)賬號，調(diào)取了監(jiān)控后臺的相關(guān)數(shù)據(jù)。從斷路器及接地開關(guān)變位信號分析后，調(diào)查組告知胡某某、何某某，371 斷路器最后一次變位時間為13 時49 分51 秒，37167 接地開關(guān)合閘時間為13 時50 分47 秒，間隔不到1 分鐘的時間，沒聽見放電聲的說法不成立，事發(fā)時他們就在現(xiàn)場，兩人均再次否認(rèn)。調(diào)查過程中調(diào)查組要求調(diào)取高壓室及主控室的監(jiān)控錄像，胡某某以箱變停電，UPS 拖垮為由，無法調(diào)取監(jiān)控視頻（11 月5 日電站的上級公司相關(guān)人員到現(xiàn)場后，確認(rèn)監(jiān)控視頻可以調(diào)?。?。由于胡某某、何某某的說詞與實際情況不符，調(diào)查組決定對兩人單獨隔離談話，首先對何某某進(jìn)行隔離談話，何某某承認(rèn)了操作37167 接地開關(guān)的事實。
11 月5 日13:00 師宗公司調(diào)查組對胡俊銘、何某某進(jìn)行了再次詢問，兩人仍然回復(fù)未對接地開關(guān)進(jìn)行操作；調(diào)查組對視頻監(jiān)控進(jìn)行回放，視頻中真實反映了何某某在11 月03 日13:50 的操作過程中對接地開關(guān)進(jìn)行了“合”與“分”兩次操作；至此，在鐵一般的事實面前，胡俊銘和何某某才承認(rèn)對接地開關(guān)進(jìn)行違規(guī)操作的事實。
十一、事件主設(shè)備及受損情況
事件主設(shè)備為：云南云開電氣股份有限公司生產(chǎn)的35kV高壓開關(guān)柜一臺，型號KYN61-40.5,出廠編號180571A，制造日期2018 年05 月，投運時間2018 年6 月。
設(shè)備受損情況：37167 接地刀閘動、靜觸頭電弧灼燒嚴(yán)重、傳動部分卡澀；母線熱縮管融化，絕緣隔板有明顯電弧灼燒痕跡；PT、CT 外殼受接地刀閘灼燒影響，設(shè)備性能待檢查。
事故后A、B、C 相母排情況
現(xiàn)場37167 接地開關(guān)放電痕跡
事故后A、B、C 三相避雷器動作次數(shù)記錄儀照片，其中B 相動作12 次，比A、C 相均多1 次
十二、事件原因（一）直接原因
碧宗光伏電站值班員胡某某、何某某未經(jīng)調(diào)度下令或許可，在35kV 丹碧招彩線帶電的情況下，擅自打開五防鎖，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，合上35kV 丹碧招彩線37167 接地開關(guān)。
（二）事故間接原因
1.師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
（1）安全生產(chǎn)制度不健全、執(zhí)行不到位。五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督力度嚴(yán)重不足，未按調(diào)度要求開展防誤操作管理。
（2）學(xué)習(xí)、培訓(xùn)管理不足。對安全生產(chǎn)管理制度和歷年安全事故學(xué)習(xí)不到位、認(rèn)識不深刻，對現(xiàn)場運維人員教育、培訓(xùn)、考試、考核的針對性、全面性不足，對于人員培訓(xùn)效果沒有建立合理的評價機(jī)制。現(xiàn)場運行人員習(xí)慣性違章行為長期滋生，未得到糾正和遏制。
（3）師宗公司缺乏安全生產(chǎn)管理和調(diào)度紀(jì)律意識，未能起到良好示范作用。在職人員未能履行管理職責(zé)，工作不作為，對調(diào)度紀(jì)律的規(guī)章制度學(xué)習(xí)不到位，不能起到有效的
監(jiān)督檢查的作用。
2.師宗公司運維管理不到位
（1）對電站運維管理缺失。例行檢查中對電站運行資料未復(fù)核，沒有發(fā)現(xiàn)運維工作過程中的違規(guī)問題；沒有開展運維單位制度學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)、技術(shù)能力提升等方面的管理工作；管理過程隨意性大，沒有按照正規(guī)流程進(jìn)行電站運維管理工作。
（2）對設(shè)備安全運行狀態(tài)不掌握。師宗公司對電站基建遺留問題、設(shè)備缺陷未及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)調(diào)處理，出現(xiàn)斷路器操作卡澀，自動化監(jiān)控系統(tǒng)遙測、遙信、遙調(diào)信息缺失而無法監(jiān)控現(xiàn)場操作過程中的設(shè)備狀態(tài)，五防系統(tǒng)形同虛設(shè)，給現(xiàn)場操作帶來了安全隱患。
（3）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員對調(diào)度紀(jì)律意識極端淡漠，缺乏必要的安全意識和風(fēng)險意識。現(xiàn)場操作隨意，開展作業(yè)未按規(guī)定要求穿戴工作服及使用安全防護(hù)用具；設(shè)備發(fā)生異常時，未向調(diào)度匯報，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，未能對操作開展風(fēng)險辨識，對人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外；監(jiān)護(hù)人離開操作現(xiàn)場時，未要求操作人員暫停操作，也未交代有關(guān)注意事項。
（4）運行值班人員技能水平低下。操作票填寫不規(guī)范、隨意涂改；不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作，出現(xiàn)異常時盲目操作，不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求。
十三、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報操作異常和故障信息，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備，導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開關(guān)的惡性誤操作，對系統(tǒng)造成三相短路沖擊。事后不如實反映現(xiàn)場情況，刻意隱瞞實情，延誤故障處理。該事件違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理條例》第二十條，《中國南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》4.2.2、4.2.11、4.11 條，《中國南方電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定》第3.14 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》29、31、367、378 條，《云南電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》第3.13 條，《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》第353、357 條，《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》7.12、15.4 等多項條款，是一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運行的違反調(diào)度紀(jì)律事
件。
十四、事件暴露的問題
（一）師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
（1）制度不健全。安全生產(chǎn)管理必須遵守的國家和南方電網(wǎng)制度中缺失調(diào)度管理、調(diào)度運行操作管理等相關(guān)規(guī)程規(guī)范；碧宗光伏電站的運維工作中缺失五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度。存在有什么制度就用什么制度的現(xiàn)象，無法形成有效的管理機(jī)制。
（2）學(xué)習(xí)培訓(xùn)無計劃、不監(jiān)督，對已下發(fā)制度的學(xué)習(xí)不組織、不督促，造成公司全體人員對安全生產(chǎn)缺乏管理意識和主動性；對電網(wǎng)公司下發(fā)的事故通報學(xué)習(xí)流于表面，直接轉(zhuǎn)發(fā)沒有開展針對性和預(yù)防性的分析，把別人的事故就當(dāng)成別人的事故，沒有安全生產(chǎn)管理工作的警覺性和敏銳度。
（3）公司管理能力較弱。從基建遺留問題和運維工作的管理上表現(xiàn)出管理不到位、工作態(tài)度散漫、處理問題不及時、規(guī)章制度不熟悉的情況，未開展調(diào)度要求的防誤操作管理；公司運營之初沒有意識到管理工作的重要性和制度建立的緊迫性，工作態(tài)度得過且過，把管理責(zé)任當(dāng)成兒戲；事故發(fā)生之時不能按照事故處理規(guī)程規(guī)定的要求執(zhí)行，沒有第一時間進(jìn)駐現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場保護(hù)和調(diào)查處理，放任事態(tài)進(jìn)一步惡化，盲目信任現(xiàn)場工作人員，不核實、不調(diào)查，不履行自身的管理責(zé)任。
（4）公司安全意識薄弱。在日常管理中把安全工作當(dāng)成走過場，沒有真正去抓安全、管安全，沒有意識到安全在電力企業(yè)工作中的重要性；安全工作沒有進(jìn)行專項管理，導(dǎo)致公司和電站的安全生產(chǎn)處于沒計劃、沒實質(zhì)內(nèi)容的狀態(tài)，在電站運行期間對每次的兩票作業(yè)只是口頭或信息的方式通知注意事項，而漠視自身應(yīng)履行的安全職責(zé)；監(jiān)控系統(tǒng)鎖定后，淺意識認(rèn)為電站在自主運行，存在僥幸心理；接到曲靖地調(diào)的停電計劃后，未充分意識到盲操的安全風(fēng)險，未及時對監(jiān)控廠家加以嚴(yán)格管理以消除缺陷。
（5）公司調(diào)度紀(jì)律意識薄弱。漠視電站安全生產(chǎn)過程中規(guī)章制度的規(guī)定及事故處理規(guī)程的要求，對調(diào)度紀(jì)律一知半解。在系統(tǒng)中發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律的事故事件未加以認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三。未對現(xiàn)場人員強(qiáng)化調(diào)度紀(jì)律的剛性執(zhí)行。未對現(xiàn)場調(diào)度受令人進(jìn)行培訓(xùn)教育，導(dǎo)致現(xiàn)場工作人員調(diào)度紀(jì)律意識低下，發(fā)生謊報、瞞報的惡劣行為。
（二）師宗公司運維管理工作不到位。
1.師宗公司運維管理不認(rèn)真、不規(guī)范。主要表現(xiàn)為：
（1）管理工作流于表面，未對調(diào)度下令作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，沒有要求對調(diào)度下令作業(yè)流程進(jìn)行詳細(xì)記錄、沒有對兩票、巡檢、維護(hù)等存檔文件進(jìn)行深入檢查分析，未對照工作過程中的監(jiān)控錄像進(jìn)行復(fù)核，只是一味強(qiáng)調(diào)填寫不規(guī)范，沒有真正發(fā)現(xiàn)運維工作過程中的違規(guī)問題；對運維單位的安全工器具管理不到位。
（2）管理過程中基本采用電話或口頭通知的方式，未采用正規(guī)的行文流程，把公司的安全生產(chǎn)管理當(dāng)做兒戲，無視規(guī)章制度要求。
（3）對運維單位的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不要求、不監(jiān)督，未建立學(xué)習(xí)培訓(xùn)評價制度。運行人員平時的崗位技能培訓(xùn)、安規(guī)考試簡單化，缺乏針對性，導(dǎo)致運行人員未全面掌握安全管理制度和安全管理規(guī)程。
2.師宗公司對基建遺留問題管理不到位，對基建遺留問題處理不力，直接影響到電站運營過程中的安全生產(chǎn)工作，主要表現(xiàn)為：
（1）對基建過程中各參建單位的合同履行情況不落實、不跟蹤，暴露問題處理不及時；承包單位在支付南瑞繼保設(shè)備款的過程中存在挪用占用情況，造成南瑞繼保于2019 年9月3 日鎖定碧宗光伏電站監(jiān)控系統(tǒng)賬戶，導(dǎo)致現(xiàn)場運行人員長期無法登錄監(jiān)控系統(tǒng)查看設(shè)備狀態(tài)、對設(shè)備開展遙控及使用五防裝置解鎖操作。
（2）電站投運后沒有建立設(shè)備管理臺賬，對設(shè)備的運行狀態(tài)不能全面的把控。對運維單位依賴性較強(qiáng)，淡化自己的管理責(zé)任和建設(shè)義務(wù)。
（3）發(fā)現(xiàn)問題只會口頭通知或下發(fā)整改通知，不監(jiān)督、不復(fù)查，任由施工單位拖延整改工作，而且屢次檢查中出現(xiàn)同一個問題也不認(rèn)真對待，讓電站在有缺陷的狀態(tài)下運行，給電網(wǎng)和電站的安全生產(chǎn)帶來極大的安全隱患。
（三）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員意識淡薄，主要表現(xiàn)為：
1.調(diào)度紀(jì)律意識極端淡漠
現(xiàn)場操作隨意，設(shè)備發(fā)生異常時，未向調(diào)度匯報，擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備；現(xiàn)場實際情況不向調(diào)度匯報，一味蠻干。監(jiān)護(hù)人離開操作現(xiàn)場時，未要求操作人員暫停操作，也未交代有關(guān)注意事項。事件發(fā)生后，碧宗光伏電站刻意隱瞞實情，在曲靖地調(diào)開展現(xiàn)場調(diào)查過程中仍多次抵賴、否認(rèn)操作過線路接地開關(guān)，最終在查證的事實證據(jù)面前不得不承認(rèn)了誤操作實情，嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
2.安全意識極端缺乏
作業(yè)中不按照要求做好安全防護(hù)措施，隨意進(jìn)出高壓室，安全工器具使用不規(guī)范，對帶電設(shè)備隨意操作，發(fā)生事故后不采取任何保護(hù)措施就進(jìn)入高壓室，對人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外。
3.風(fēng)險意識極端淡薄
對調(diào)度管轄設(shè)備沒有清晰的認(rèn)知，未能對操作開展風(fēng)險辨識，對兩票三制的制度執(zhí)行意圖沒有深入的學(xué)習(xí)和理解，造成作業(yè)過程中的種種不規(guī)范乃至違規(guī)行為屢屢發(fā)生。
（四）碧宗光伏電站安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力日常管理工作不足，監(jiān)管職責(zé)履行不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任未落實；運維人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)欠缺，在意識和能力上不能滿足電站運維的要求。
（五）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員風(fēng)險辨識能力較弱，培訓(xùn)不足，技能水平低碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員風(fēng)對《安規(guī)》、《電網(wǎng)調(diào)度管理條例》、《中國南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》、《云南電網(wǎng)調(diào)度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》、《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》、《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》等執(zhí)行依從性較低，操作人發(fā)現(xiàn)操作異常時，未匯報情況；操作票填寫不
規(guī)范、隨意涂改；不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作，出現(xiàn)異常時盲目操作，不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求，直接導(dǎo)致誤操作發(fā)生。
十五、整改措施（略）
十六、懲處決定
（一）師宗公司：
1）馬某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，予以通報批評，考核4000 元；
2）舒某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司工程運維部主任，作為分管安全生產(chǎn)的部門領(lǐng)導(dǎo)，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)有主要責(zé)任，予以約談、考核3000 元；
3）葉某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司工程運維部安全專責(zé)，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)次要責(zé)任，予以約談、考核1000 元；
4）碧宗光伏電站站長和本次事故工作監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人胡某某，嚴(yán)重惡意違反調(diào)度紀(jì)律，事故發(fā)生后存在瞞報，對抗調(diào)查等行為。對電站安全管理負(fù)有主要責(zé)任，予以免去站長職務(wù)，無限期停職整改并考核4000 元；
5）碧宗光伏電站本次事故操作人何某某，對調(diào)度管理規(guī)程學(xué)習(xí)不到位，操作過程中嚴(yán)重違反調(diào)度指令，擅自擴(kuò)大操作范圍，對本次事故負(fù)直接主要責(zé)任，予以無限期停職整改，并考核3000 元；
6）碧宗光伏電站安全員查某某，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督不到位，負(fù)次要責(zé)任，考核1000 元。
7）運維單位區(qū)域負(fù)責(zé)人李某，對涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)有次要責(zé)任，考核1000 元。
8）運維單位碧宗光伏電站全體運維人員進(jìn)行考核、考試，由云南公司派員現(xiàn)場監(jiān)督，考試作弊、不合格者無限期離崗學(xué)習(xí)，考核合格后方可上崗。
（二）天力公司
1）按合同條款追究天力的責(zé)任。
2）待事件處理結(jié)束后，清退本次涉事的兩名運維操作人員。
3）既有合同嚴(yán)格執(zhí)行合同中相關(guān)考核規(guī)定。
4）一年內(nèi)暫停天力公司參與佛山公司組織的運維招標(biāo)業(yè)務(wù)。
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